Dermatitis seborreica: No es piel seca

Una vez más, las cosas no son lo que parecen. Y es que casi todos los pacientes (y algunos médicos también) tienden a interpretar la descamación como sinónimo de sequedad cutánea. Por narices. Pero esto no siempre es así, y la entidad que hoy nos ocupa es una de esas honrosas excepciones. Porque, amigos míos, hoy os voy a explicar un secreto: la dermatitis seborreica no es piel seca. Vamos por partes.

La dermatitis seborreica es un trastorno muy frecuente, crónico y recidivante que, como su nombre indica, afecta a las áreas seborreicas del cuerpo, incluyendo la región facial, cuero cabelludo y tronco superior. Se calcula que puede afectar a más de un 5% de la población general (hoy estamos hablando de la forma del adulto, recordad que la dermatitis seborreica infantil ya la tratamos hace algún tiempo). El pico máximo de incidencia se encuentra entre la 3ª y 6ª décadas de la vida, siendo más frecuente en hombres que en mujeres. Aunque suele afectar a personas sanas, se observa con mucha más frecuencia y mayor severidad en pacientes con enfermedad de Parkinson, infección por VIH, pacientes tratados con ciertos fármacos neurolépticos (haloperidol, litio, clorpromazina, …), quimioterapia (sobre todo los inhibidores del factor de crecimiento epidérmico), síndrome de Down, etc.

Dermatitis seborreica leve (en otro paciente)

El diagnóstico suele ser sencillo, sin necesidad de realizar pruebas complementarias, ya que la presencia de placas eritematosas, a veces algo pruriginosas, con escamas más bien gruesas amarillentas que se retiran fácilmente, en cuero cabelludo, cejas, región interciliar, pliegues naso-genianos, conducto auditivo externo, región pre-esternal y zona superior de la espalda. La variedad clínica hace que se utilicen diversos nombres, sobre todo en cuero cabelludo (caspa, pitiriasis capitis, eccema seborreico o sebopsoriasis). Como he comentado, es un trastorno benigno pero crónico, que suele persistir durante décadas (a veces toda la vida) y tiende a empeorar en relación a factores emocionales (ya se sabe, los nervios no van bien para nada, y la dermatitis seborreica no es una excepción) y durante los meses fríos y secos. Los pacientes suelen mejorar en verano (a no ser que estén muy estresados, claro), seguramente debido a la exposición solar.

La principal controversia en esta patología se centra en intentar determinar la causa, y se cree que el origen es multifactorial (cómo no), desde factores hormonales (la influencia de los andrógenos en la unidad pilosebácea explicaría que se iniciara después de la pubertad), ambientales (explicaría los cambios estacionales), inmunológicos (es más frecuente en inmunodeprimidos), pero sobre todo, se le da una especial relevancia en el papel que juega la colonización por diferentes levaduras del género Malassezia, y en este último caso tiene implicaciones terapéuticas. Hasta el momento tampoco hay estudios que hayan demostrado la relación entre el número de levaduras y la severidad de la dermatitis seborreica, aunque sí existen evidencias indirectas (como la respuesta al tratamiento con antifúngicos) que contribuyen a reforzar esta hipótesis.

Dermatitis seborreica en tronco (en otro paciente)

Todo sencillo, ¿no? Pues no lo será tanto, si cada día nos llegan pacientes derivados de primaria por este motivo. Y es que en algunas ocasiones la dermatitis seborreica puede confundirse con psoriasis (en realidad es frecuente que coexistan ambas entidades), rosácea (de nuevo un paciente puede tener ambas cosas), dermatitis atópica, dermatitis de contacto, lupus eritematoso, pénfigo foliáceo, dermatomiositis, pitiriasis versicolor, dermatofitosis, o incluso una sífilis secundaria, por poner algunos ejemplos. Una buena historia clínica es, de nuevo, fundamental para llegar al diagnóstico correcto.

Pero vamos ya a repasar el punto estrella: el tratamiento. Y es que, aunque explicamos hasta la saciedad que esto no se cura, eso no quiere decir que no existan alternativas terapéuticas que, aunque no sean curativas, puedan ayudar a aliviar el problema de manera eficaz. Hemos dicho muchas veces que los pacientes no se conforman con un diagnóstico correcto, sino que además quieren soluciones (si las hay).

Existen diversos tratamientos, que en su mayoría se basan en la inhibición de la colonización cutánea por la Malassezia, la reducción del prurito y del eritema, la reducción de las escamas y la disminución de la inflamación, de manera que se utilizan agentes antifúngicos, corticoides, inhibidores de la calcineurina y queratolíticos. Diversos estudios han demostrado la eficacia de los corticoides y antifúngicos tópicos en la fase aguda, mientras que el uso intermitente de antifúngicos se utiliza para prevenir recaídas. Una vez más, tampoco es todo tan sencillo, ya que en función de la localización estará indicado un tratamiento u otro.

• Pitiriasis seca (vulgarmente archiconocida como “caspa”. Nota: nunca le digáis a un paciente que tiene caspa, no suele ser un diagnóstico bien aceptado). Es la forma más leve de dermatitis seborreica y puede tratarse con un champú que contenga sulfuro de selenio 2,5%, pitiriona de zinc 1-2%, coaltar o ácido salicílico.
• Dermatitis seborreica del cuero cabelludo (con inflamación). Se recomienda utilizar un champú antifúngico (ciclopirox 1%, ketoconazol 2%, sulfuro de selenio 2,5%) y se puede añadir un corticoide potente. El champú debe dejarse al menos 5 minutos antes de aclararlo o difícilmente podrá actuar. Al menos 2-3 veces por semana durante varias semanas hasta obtener mejoría, para luego pasar a un tratamiento semanal, alternándolo con un champú neutro. La inflamación y el prurito se pueden controlar con corticoides tópicos (en champú, loción o espuma).
• Dermatitis seborreica (cara y tronco). Se puede combinar un antifúngico tópico en gel (usándolo como un jabón, con aclarado posterior) con un azólico en crema (ketoconazol 2%, bifonazol 1%, miconazol, etc.) con buenos resultados en más del 60% a las 4 semanas de tratamiento. Cierto es que no todo el mundo los tolera (pueden ocasionar una dermatitis irritativa en pieles más sensibles y el efecto no es precisamente rápido). Por este motivo, sobre todo en casos más severos, se pueden recomendar pautas cortas de corticoides de potencia media-alta. Pero ojo, que su uso continuado puede provocar atrofia cutánea, telangiectasias o dermatitis perioral. Otros tratamientos son el succinato de litio, ácido láctico, urea o propilenglicol (de nuevo ojo con la irritación, mejor en formas con más descamación). El metronidazol tópico 0,75-1% (que suele emplearse en la rosácea), es un tratamiento de segunda línea. Por último, tenemos los inhibidores de la calcineurina (pimecrolimus 1% o tacrolimus 0,1%) que se han utilizado por sus propiedades antiinflamatorias con una eficacia similar a un corticoide de baja potencia pero sin sus efectos adversos tróficos sobre la piel (indicación fuera de ficha técnica). En casos más severos pueden estar indicadas tandas de antifúngicos orales (itraconazol 200 mg/d durante 7 días). Otros tratamientos mucho menos utilizados (yo no los he usado nunca con esa indicación) son la isotretinoína (de nuevo fuera de ficha técnica) y la fototerapia.

Dicho así parece todo muy sencillo, pero como fin de fiesta os pongo una lista de errores muy frecuentes (lo vemos cada día) en el manejo de estos pacientes:

1. Mal vamos si no le explicamos al paciente lo que tiene (entre otras cosas, pensará que somos unos inútiles y que no tenemos ni idea).
2. Como no tenemos mucho tiempo, le soltamos la consabida frase: “Son nervios”. Y ya está. Pues no: no son nervios, sino una dermatitis seborreica.
3. Restarle importancia. No es que la tenga (vamos, que no se va a morir de eso), pero sí que es una patología que preocupa y puede condicionar la calidad de vida del paciente.
4. Decirle que es “piel seca” y que se hidrate más, con vaselina o aceite, por ejemplo. Nooooooo!!!!
5. Como que los corticoides tópicos van genial (mucho mejor que los antifúngicos, dónde vas a parar), dejar al paciente con ese tratamiento crónico. Creedme: luego será peor.
6. No explicarle al paciente que el gel de ketoconazol, cuando se utiliza para la cara, debe aclararse unos minutos después de su aplicación. Dermatitis irritativa asegurada con la consiguiente visita a urgencias.
7. No explicar que un champú antifúngico, para que pueda ser eficaz, debe dejarse unos minutos antes del aclarado. Si ese día vamos con prisas, mejor usar un champú neutro, son mucho más cosméticos.

Y siempre, ante la duda, mejor derivar al dermatólogo (nosotros tampoco lo curaremos, pero intentaremos confirmar el diagnóstico y, si es necesario, optimizar el tratamiento). Si queréis ampliar la información, aquí os dejo un artículo de N Eng J Med y otro de Am J Clin Dermatol.

¿Y qué pasó con Alberto? Pues que le intentamos explicar lo mejor que supimos que lo que tenía no era piel seca, le dimos un antifúngico tópico, un corticoide de potencia media para los brotes (no más de 5-7 días) y la mejor de nuestras sonrisas.

El vídeo de hoy es otro Timelapse, esta vez nacional, de Santander. Hasta el sábado!


Santander en movimiento - Timelapse - by www.mariosetien.com from Mario Setién on Vimeo.