Terapia fotodinámica: cuando curamos con luz

A Marta le hicimos una biopsia el mismo día que vino a nuestra consulta. Y nuestras sospechas se confirmaron en unas pocas semanas: esa “costra” que tenía en la pierna era en realidad una enfermedad de Bowen, un carcinoma epidermoide “in situ”. Nada demasiado grave, pero no podemos dejarlo así, ya que, aunque es una lesión de crecimiento lento y agresividad local, con le tiempo aumentaría de tamaño y le daría complicaciones. ¿Os acordáis de Amalia? Hace ya algún tiempo explicamos la enfermedad de Bowen en el blog. Si queréis refrescar la memoria podéis revisarlo aquí.

Pero Marta es una paciente con otros problemas. Lleva un marcapasos y además está anticoagulada. Son factores que nos hacen pensar que quizá la cirugía no sea la mejor opción para ella. El imiquimod en crema podría ser una opción, desde luego, pero es un tratamiento largo y, en ocasiones, de difícil cumplimiento debido a las reacciones locales que pueden ser intensas.

De manera que pensamos en que la terapia fotodinámica (TFD) podía ser una buena alternativa terapéutica para nuestra paciente, así que hoy vamos a explicar someramente en qué consiste esta técnica de tratamiento.

Imagen tomada a los 3 meses del tratamiento

La TFD tiene como objetivo destruir de manera selectiva un blanco deseado minimizando el daño sobre el tejido sano utilizando fotosensibilizadores (en general, porfirinas) que son excitados por la luz en presencia de oxígeno. Los efectos inducidos por la TFD son mediados por reacciones fotooxidativas. Durante la irradiación, el fotosensibilizador absorbe luz (energía) y pasa a un estado excitado (triplete). Después la energía puede ser transferida al oxígeno molecular, determinando la generación de especies reactivas de oxígeno (oxígeno singlete). Sus efectos biológicos pueden dividirse en daño celular primario y daño vascular secundario.

Los fotosensibilizadores de los que disponemos en nuestro país a día de hoy son el Metvix® (Lab. Galderma), que es la forma metilada del ácido 5-aminolevulínico (MAL) o el Ameluz ® (Lab. Allergan) que es el ácido 5-aminolevulínico (ALA). Ambos son intermediarios en la síntesis del grupo hemo, induciendo la síntesis de protoporfirina IX, que es una sustancia muy reactiva a la luz. La absorción lumínica máxima de estos productos corresponde al rango visible (400-700 nm), pero hay que tener en cuenta que la penetración tisular de la luz en ese rango no sobrepasa los 3 mm, hecho que limita la utilidad de la TFD a tumores superficiales. Recientemente, el Dr. Eduardo Lauzurica habló sobre el tema en su blog.

Pero, ¿Para qué sirve la terapia fotodinámica en dermatología? Pues básicamente se ofrece como tratamiento no invasivo de queratosis actínicas, enfermedad de Bowen, queilitis actínica y carcinoma basocelular superficial. Otras posibles aplicaciones oncológicas (en casos ya muy seleccionados, o como de 2ª o 3ª línea) serían queratoacantoma, sarcoma de Kaposi o linfoma de células T. Pero en los últimos años se ha ido extendiendo su utilización para otras patologías dermatológicas no oncológicas, que van desde verrugas vulgares, acné, poroqueratosis, leishmaniasis, morfea, etc. No entraré en valorar estas otras indicaciones, pero sí que vale la pena decir que el elevado precio del fotosensibilizador entre otras cosas, hace que aunque pueda tener otras aplicaciones, no hagan de la TFD una primera alternativa de tratamiento en estas otras patologías. Por útimo, la TFD nos puede ser útil como técnica diagnóstica de patología tumoral cuando combinamos la luz de Wood, ya que nos delimita de manera precisa las lesiones.

Sesión de terapia fotodinámica (en otro paciente).

La realización de la técnica es sencilla, pero necesitaremos equipo especializado, profesionales entrenados y una mínima colaboración por parte del paciente. Os explico el procedimiento:

1. Normalmente se citan los pacientes a primera hora, si la lesión a tratar es hiperqueratósica, se procede a eliminar esa hiperqueratosis o costra mediante un curetaje cuidadoso (esto no duele y no precisa anestesia).
2. El médico aplica la crema (MAL o ALA) sobre la zona a tratar. Pensad que un tubo de crema contiene 2 g, de manera que estamos hablando de zonas relativamente pequeñas. La crema se la habremos recetado previamente y el paciente la habrá ido a buscar a la farmacia. Le habremos dicho que hasta que acuda a la consulta debe guardarla en la nevera, entre 2-8ºC. Cruzaremos los dedos para que al paciente no se le haya olvidado la crema en casa.
3. Se tapa la zona con un apósito oclusivo y haremos regresar al paciente al cabo de 3 horas. Nos aseguraremos de que en ese tiempo el paciente no esté expuesto a la luz solar. Es importante que el paciente sepa lo de las 3 horas. Nosotros les decimos que se traigan un libro, sudokus, etc.
4. Al cabo de 3 horas, el paciente regresa a la consulta, retiramos el apósito y los restos de crema y se ilumina con una lámpara especial de luz roja a unos 635 nm (no es un láser, o sea que hablamos de luz no coherente). Esto activa las porfirinas intracelulares, estimulando la producción de radicales libres, obteniendo así el efecto terapéutico.
5. Este proceso de iluminación dura unos 7-9 minutos y es doloroso. Se proporcionan unas gafas protectoras al paciente. En función de la tolerancia y de la zona a tratar, a veces precisa de anestesia local, pero no es adecuado utilizar anestésicos tópicos tipo EMLA, que interfieren en la reacción y en los resultados.
6. Después del tratamiento se cubre la zona tratada y se aconseja la utilización de cremas fotoprotectoras de manera estricta durante al menos 48 horas. Se advierte al paciente de que puede presentar reacción local, que habitualmente es leve y bien tolerada (pero hay que avisarlo).
7. En función de la indicación y respuesta, el tratamiento se repetirá a los 7-10 días.

A Marta le realizamos dos sesiones de TFD separadas por 2 semanas, y en la foto podéis ver el resultado obtenido. Se ahorró una cirugía y una consulta a cardiología para reprogramación del marcapasos.

De manera que, a modo de resumen, os dejo unas reflexiones más bien personales acerca de esta técnica:

Ventajas:

• Nos evita en muchos casos el paso por el quirófano. En pacientes con contraindicaciones quirúrgicas es una alternativa más.
• Ofrece unos buenos resultados de eficacia (me refiero a indicaciones aprobadas).
• Los resultados estéticos son muy buenos. Al paciente le ahorramos la cicatriz.
• Si disponemos de la infraestructura, la aplicación de la técnica es sencilla.

Inconvenientes:

• No tenemos la certeza absoluta de que la lesión (en caso de lesiones tumorales) está completamente curada y tendremos que realizar seguimiento en estos pacientes. No es un problema exclusivo de la TFD: todo lo que no sea extirpar la lesión y remitirla a anatomía patológica donde se revisan los márgenes, tiene este inconveniente (crioterapia, electrocoagulación, láser, ...).
• El tubito de crema vale unos cientos de € y la logística que necesitamos (personal, tiempo y maquinaria) hace que tengamos que seleccionar bien a los pacientes. Es decir, la crioterapia y otras alternativas de tratamiento siguen siendo vigentes para queratosis actínicas “normales” y no complicadas.
• Aunque se “vende” como no invasiva (y no lo es), hay que tener presente que el dolor durante los 7-9 minutos de tratamiento puede ser un factor limitante. Vamos, que no será invasiva, pero sí que duele.
• Aunque cada día aparecen nuevas posibles indicaciones, creo que habrá que poner un poco de orden. Los estudios serios nos dirán hasta qué punto puede ser útil para otras patologías.
• No es una técnica que esté disponible en todos los hospitales públicos.

Hoy me he alargado un poco más de la cuenta, y ni siquiera os he dado datos de eficacia. Los dejamos para otro día. Os dejo con el vídeo que grabé bajo las aguas de Lanzarote el mes pasado...