¿Qué tienen que ver los mocos con la tricotilomanía?

En el caso de Jordi seguramente lo más complicado, al menos de entrada, es aventurar un diagnóstico sin herir susceptibilidades.
Porque tenemos a un niño, por lo demás sano, con una zona de alopecia parcial pero evidente en un área concreta del cuero cabelludo, de aspecto no cicatricial, y en el interior podemos observar pelos de diferentes longitudes, vello y una ausencia de signos inflamatorios. Vamos, que no parece una tiña. ¿Y una alopecia areata que hubiera empezado a repoblar? En este caso, no nos cuadran los pelos a diferentes longitudes. De manera que indagamos un poco más con la familia, y es entonces cuando la madre nos cuenta que ha notado que, cuando Jordi está mirando la tele en el sofá, casi siempre lo hace estirándose un mechón de cabello en esa zona.

De manera que nos encontramos, probablemente, ante un caso leve de lo que se denomina tricotilomanía: [trikho- gr. ‘pelo’ + till- gr. ‘arrancarse el pelo’ + -o- gr. + maníā gr. ‘locura’], término acuñado por Hallopeau en 1889.

La tricotilomanía se considera un desorden del control de los impulsos que se caracteriza por un deseo o un hábito compulsivo de arrancarse el pelo. Diferentes estudios estiman una incidencia de entre un 1 y un 3% de los niños en edad escolar, aunque la prevalencia exacta se desconoce. Tampoco hay que dramatizar, ya que en niños pequeños la tricotilomanía suele ser un hábito similar al de succionarse el pulgar o, un poco mayores, al de morderse las uñas (onicofagia), y se soluciona de manera espontánea. En cambio, en adolescentes y en adultos, puede llegar a ser un problema psiquiátrico más severo y, muchas veces, resistente al tratamiento. La tricotilomanía infantil es más frecuente en varones, pero en la forma adulta predomina claramente en mujeres (con una relación 7:1).

Jordi, 2 meses después de la primera visita

La consulta médica se va a producir cuando este hábito se traduzca en una disminución franca de la densidad capilar, y es entonces cuando tendremos que tener en cuenta esta entidad para no pautar tratamientos innecesarios y enfocar el problema de manera adecuada y con mucho tacto, ya que (aunque a veces es evidente), suele ser un diagnóstico difícil de aceptar por parte de los padres.

En general, la presentación clínica ya nos debe hacer sospechar, con una zona de pelos escasos muy cortos y un cuero cabelludo sin alteraciones, con un test de tracción negativo (ya que se habrán desalojado todos los pelos telógenos). El diagnóstico diferencial más complicado se plantea con la alopecia areata, pero en este caso solemos encontrarnos con una ausencia total de pelos en la zona afectada y con un test de tracción positivo, al menos al principio. Aunque parezca sorprendente, muchas veces (al menos en adultos), tendremos que terminar realizando una biopsia para establecer un correcto diagnóstico (con un típico aumento de pelos catágenos, tricomalacia y melanina dentro del conducto folicular por extracción traumática del pelo, e infiltrado inflamatorio perifolicular ausente o escaso). La dermatoscopia también nos puede ayudar en este caso.

Puede parecer que lo más complicado de todo esto es llegar al diagnóstico correcto (y cuando se trata de pacientes pediátricos, convencer a los padres de que el problema no está en el pelo). Muchas veces el problema se resuelve sin más complicaciones, pero a veces no es tan sencillo y hay que intervenir (sobre todo en adultos). Como hemos comentado, en niños el problema suele ser más leve y más fácil de resolver, a veces sólo explicándoles al niño y a sus padres. Otras veces puede ser necesaria algo de psicoterapia, y naturalmente el tratamiento farmacológico iría en última línea (a no ser que hablemos de adultos), al menos con psicofármacos (clomipramina, inhibidores de la recaptación de serotonina, naltrexona, pimozide, …).
Sin embargo, en los últimos años ha aparecido una novedad en el tratamiento de esta entidad: la N-acetil-cisteína. Sí, eso que se utiliza para los mocos, con eficacia más que dudosa para esta indicación (motivo por el cual ha sido desfinanciado recientemente). La NAC es un modulador del glutamato, que actúa restaurando la concentración de glutamato extracelular en el núcleo accumbens, donde se piensa que se encuentra el origen de los comportamientos compulsivos, entre ellos la tricotilomanía. Lo cierto es que desde que en el año 2009 Grant publicó un artículo a doble ciego con 50 pacientes demostrando su eficacia (en un 56%), posteriormente se han publicado muchos trabajos con resultados más contradictorios. Claro que con un perfil riesgo-beneficio tan favorable, pocos pueden resistirse a probarlo en sus pacientes, al menos antes de pautar psicofármacos.

En el caso de Jordi, dado que al cabo de un mes persistía con la placa alopécica, nos decidimos a iniciar tratamiento con N-acetil-cisteína, y lo cierto es que un mes más tarde vino a la consulta con la placa prácticamente repoblada en su totalidad. Como siempre, y hablando de un sólo caso, no sabemos si el desenlace hubiera sido el mismo sin este tratamiento, pero la cuestión es que el problema se resolvió sin más complicaciones. Sería deseable que se realizaran estudios de mayor envergadura para conocer realmente el grado de evidencia de este tratamiento.

Hoy os dejo con este vídeo en stop motion, en el que se recrean con todo detalle escenas de la vida submarina con herramientas y otros artilugios. Un flipe, vamos...