Cuando nos suben a Pau (que por otra parte está tan pancho) podemos apreciar que tiene múltiples lesiones de diferentes tamaños como las que veis en las imágenes. Los padres nos cuentan que empezaron en los brazos y abdomen, pero que día a día van apareciendo más, y que se asustaron cuando le empezaron a salir por la cara. No parece que le piquen demasiado (no se rasca apenas) y por otra parte no ha tenido fiebre en ningún momento y no presenta otros síntomas, excepto un poco de diarrea desde hace 2 días que el pediatra atribuye al antibiótico.
¿Qué os parece? ¿Infeccioso o no? ¿Mantenemos el antibiótico o cambiamos algo? ¿O esperamos al resultado de alguna prueba? ¿Analíticas? ¿Biopsias? ¿Serologías? ¿Alguna otra pista que nos pueda aportar la historia clínica?
Yo no os daré más pistas por hoy, creo que las imágenes son lo suficientemente ilustrativas, así que adelante y a comentar. El miércoles sabremos la respuesta (o en este link).
A los niños les encanta jugar con plastilina. Pero, ¿qué pasa cuando ésta es magnética? Mirad el vídeo...
Magnetic Putty Magic (Extended Cut) | Shanks FX | PBS Digital Studios from Joey Shanks on Vimeo.
Creo que se podrían describir las lesiones como pápulas con un componente descamativo. Yo haría un DD entre una tiña y una psoriasis en gotas. Se podría raspar alguna de las lesiones y hacer un cultivo de las escamas para ver si crece algún hongo. Un saludo.
ResponderEliminarOtros posibles diagnósticos podrían ser pitirisis rosada o pitiriasis liquenoide porque parece que alguna de las lesiones tiene un componente petequial.
ResponderEliminarMe parece un caso mas complejo que algunos anteriores. Primero decir que no me parece un impetigo. Yo me centraria en las siguientes entidades: o bien una p. liquenoide o una psori. en gotas... Una rosada atípica tambien podria incluirse en el dx. Yo si realizara analítica y la biopsia... las lesiones del tronco si parecen mas de psoriasis/rosada pero las de la cara me confunden. Quiza iniciaria tto. con corti topico y citaria en 1 semana para reevaluar estas lesiones. Dependiendo después de la evo. y la ansiedad paternal me plantaria el punch.
ResponderEliminarNADAL2
POR EL TIPO DE LESIONES ME PARECE QUE CORRESPONDE UN DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE ERITEMA MULTIFORME, MOLLUSCUM CONTAGIOSUM Y VARICELA
ResponderEliminarEs posible que fuera una ptiriasis rosada, aunque no hay antecedentes del heraldo, habría que preguntar. Como diagnóstico más probable de entrada diría eritema multiforme.
ResponderEliminarUn saludo!
No me parece un impétigo...preguntaría si ha existido una placa heráldica pensando en una pitiriasis rosada...si no...psoriasis en gota.
ResponderEliminarBuen domingo !
Carmen
incluso una porokeratosis...
ResponderEliminarnadal2
Pensando en enfermedades eritematosas descamativas pudiera ser una pitiriasis rosada.
ResponderEliminarHabria que preguntar por antecedentes de placa en heraldo.
Aunque se suele afectar mas el tronco y las extremidades ( que es donde han iniciado las lesiones), tambien puede afectarse la cara.Ademas de que no presenta o ha presentado ningun otro sintoma, y al tratarse de una enfermedad de origen viral puede entenderse que no responda al antibiotico.
No me parece tanto una psoriasis,las hiperqueratosis seria mas grosera no? y habria sangrado con el rascado...
Un saludo
PS
Me gustaria ver alguna lesion mas seca?cura haciendo costra mas oscura?estoy pensando en una pitiriasis liquenoide...
ResponderEliminarOtra vez los pediatras,que pesados!
ResponderEliminarDe entada las lesiones que presenta Pau son redondeadas o anulares,con un reborde sobreelevado e hiperqueratosico,aparentemente, y un interior mas deprimido,aparición en brazos inicialmente,también tronco y después cara,no aspecto ampolloso,y si bien existen algunas costras ,lo que es melicereas,a lo sumo,alguna de la cara.Si bien el tto.con amoxicilina sola,puede quedar algo “pobre”para cubrir el espectro microbiológico posible,ante un impétigo infecto-contagioso,no parece que haya resultado efectivo,por lo que lo del impétigo infeccioso,tendremos que replantearlo(en caso de duda cambio antibiótico,-que si es con amoxicilina clavulamico,entendería mejorlo de la diarrea atribuida a los antibióticos- y cultivos).
Llama la atención en algunas de las lesiones iniciales este reborde periférico tan nítido y queratosico,que recuerda las lesiones de la poroqueratosis de Mibelli.Si bien la psoriasis guttata o la pitiriasis liquenoide,creo que mucho menos la pit.rosada, podrían formar parte del diferencial,como bien vienen indicando previamente tus habituales incondicionales.Este borde sobrelevado queratosico que se expande centrífugamente,es el que da la imagen diagnostica histopatológicamente,que no es otra que la “lamela cornoide”,en la citada enfermedad.En cuanto a la psoriasis guttata hace pocos días que vimos un caso similar,y estoy de acuerdo en que las del tronco lo recuerdan mas,por otro lado no veo ninguna zona con aspecto negruzco-pseudonecrotico como el de las PLVA.O sea guttata vs. PK.
La poroqueratosis tiene varias formas clínicas de manifestacion(algunas ya tratadas por dermapixel).Se considera una enfermedad hereditaria,autosomica dominante pero con penetrancia variable.Se manifiesta por lo general en la infancia y se da mas en niños que niñas.Cuando lo hace de novo en la edad adulta,cabe considerar alguna forma de inmunosupresión.La genética de este grupo de enfermedades es realmente un verdadero capitulo aparte.
Suelen inicarse las lesiones,en la PK de Mibelli,en alguna extremidad,pero pueden afectar cualquier zona.Son lesiones solitarias muchas veces que van creciendo.La lesión en su borde exterior engrosado, tiene un pequeño surco en su interior,para algunos en forma de muralla china,que es lo que se traduce microscópicamente en la lamela.Su interior puede variar desde hipopigmentado,ligeramente descamativo y atrófico,a incluso verrucoso.
Las lesiones suelen evolucionar de manera crónica y son por lo general asintomáticas.Para un dermatólogo avezado puede que no,pero los demás posiblemente acabaríamos recurriendo a la biopsia,para concretar diagnostico.
El tto de la PK incluye inicalmente queratoliticos suaves(urea,ac.lactico)y posiblemente un corticoide tópico de mediana potencia en el caso de Pau de confirmarse.
Las opciones de tratamiento incluyen aplicación tópica de corticoides, 5-fluorouracilo, la antralina, análogos de vitamina D-calcipotriol,dermoabrasión, la escisión quirúrgica, dióxido de carbono,la ablación con láser, crioterapia , nitrógeno líquido y también terapia fotodinamica. Los retinoides via oral pueden ser útiles en la variante generalizada de la enfermedad .
El seguimiento de estas lesiones es necesario debido al riesgo de malignidad.,alrededor del 10%,por lo general un carcinoma escamoso,con una media de aparición del mismo de 36 a.
A ver con lo que nos sorprenderá Rosa el miércoles.
Los cinéfilos,que los hay,entenderán que me despida hoy simplemente con un lacónico,lánguido y postrer “Sayonara,baby”.
Post.sin olvidar la posibilidad de una dermatofitosis ,para la que además del cultivo puede ser útil el examen directo con KOH,EN BUSQUEDA DE HYFAS,en cuyo caso procedería tto.griseofulvina o itraconazol
ResponderEliminarHola! Dada la edad, las múltiples maculo-pápulas descamativas, algunas con costra pero sin secreción melicérica, la distribución y que no se afecta el estado general, pensaría en una pitiriasis liquenoide varioliforme (PLEVA), de curso variable, algunas veces con remisión espontánea en meses. El tratamiento sería tópico con corticoides (creo que también se contempla la fototerapia) y/o antibiótico oral si sobreinfección.
ResponderEliminarEn el diferencial incluiria la pitiriasis rosada (aunque faltaría la placa Heraldo, afecta más a adultos jóvenes y es rara la afectación facial) y la poroqueratosis (aunque serian menos lesiones y de localización en piernas sobretodo). Me parece que hay demasiadas lesiones y muy pequeñas para pensar en dermatofitosis, y la psoriasis guttata es más hiperqueratósica sin limitarse la descamación a los bordes de las lesiones...
Muy interesante (como siempre), esperaremos al miércoles para ver si las "desvariadas" van bien encaminadas...
Un saludo!
De acuerdo con Monica en que las lesiones del Mibelli acostumbran a ser de menor cantidad y mas en extremidades,y que,aunque solo sea por frecuencia,la psoriasis y el PLEVA tienen mas puntos,pero quisiera puntualizar:
ResponderEliminarEn la actualidad, la mayoría de los autores admiten CINCO VARIEDADES DIFERENTES DE PK: 1. porokeratosis clasica de Mibelli./2. porokeratosis diseminada superficial y porokeratosis diseminada superficial actínica/3. porokeratosis palmaris et plantaris disseminata./4. porokeratosis linear y 5. porokeratosis punctata.Aunque existen OTROS SUBTIPOS o formas clínicas de PK, con lo que nos queda el siguiente listado.para amantes de los mismos:Clásica de Mibelli /De Mibelli en los genitales/ Diseminada superficial eruptiva de Respighi/ Mínima de Freund/ Actínica superficial y diseminada de Chernosky –Freeman/ Palmo-plantar diseminada de Guss,Osbourn y Lutzner/ Lineal de Rahbari, Cordero y Mehregan /Diseminada posttransplantes e inmunosupresión /Punteada de Rahbari, Cordero y Mehregan/ Reticulada de Helfman y Poulos/ Minuto digitata de Aloi, Pippione y Molinero /Eruptiva, papulosa y pruriginosa de Kobayashi y Ogawa /Ostial y nevus del conducto ecrino de Marsden/ Palmo-plantar y nevus ecrino y folicular de Coskey /Discreta asociada a agenesia del iris y síndrome de Rothmund-Thomson / Punctata Palmo-plantar diseminada o diseminada superficial no-actínica/ Inflamatoria diseminada superficial seguida de regresión/ Ptychotrophica (del griego ptyche: pliegues) /Del adulto mayor
Los autores mas destacados en las descripciones iniciales fueron Mibelli 1893 (Parma) y Respighi 1893 (Pisa).En 1893 Vittorio Mibelli denominó poroqueratosis a las lesiones típicas hiperqueratósicas de centro atrófico y borde elevado en un paciente del sexo masculino, cuyo padre y hermanos también se encontraban afectados. Durante el mismo año Emilio Respighi describió una forma más superficial y diseminada, sin embargo el término de “poroqueratosis superficial diseminada” fue introducido por George C. Andrews en 1937. En 1966 Chernosky y Freeman describieron una forma relacionada con la exposición solar denominada “poroqueratosis actínica” y en 1971 Guss y cols. describieron la forma palmar-plantar diseminada. Las descripciones de las formas lineal y punctata fueron atribuidas a a Truffi,Rahbari y cols. respectivamente en 1977. En 1942, Paul Vigne y cols. comunican el primer informe de DEGENERACIÓN MALIGNA y en 1974 MacMillan y Roberts, la asociación entre inmunosupresión y estas genodermatosis.
De entre todas ellas destacaría ,contemplando el caso que nos ocupa,aunque,por su rareza poco probable que corresponda,la POROQUERATOSIS SUPERFICIAL Y DISEMINADA ERUPTIVA DE RESPIGHI.Comienza en la primera infancia o la pubertad, afecta con mayor frecuencia a hombres en una proporción de 2:1. Se caracteriza por presentar pápulas superficiales, de 1-3 mm de diámetro, color pardo, pardo-rojizas o piel normal, con centro atrófico y deprimido y borde hiperqueratótico. A diferencia de la poroqueratosis de Mibelli, las lesiones son MÚLTIPLES. Generalmente comprometen TRONCO, EXTREMIDADES Y CARA de forma bilateral y simétrica. El 15% de los pacientes con lesiones generalizadas presentan compromiso facial. Fue descrita por este dermatólogo italiano en 1893, de herencia autosómica dominante. Recientemente se ha identificado el locus de esta entidad .
Ya queda menos para la solución del enigma.