Sergio tiene 61 años, es hipertenso, y tiene el colesterol y el ácido úrico altos, de manera que toma captopril, atorvastatina y alopurinol, desde hace ya bastantes años. Lo de las uñas le comenzó hace unos 2 años, y nos dice que nunca le han realizado un cultivo o alguna otra exploración. No es que le duelan ni le molesten, pero trabaja de cara al público y está cansado de tener que dar explicaciones.
Pues éste es el misterioso caso de esta semana, que intentaremos resolver el próximo miércoles.
- ¿Creéis que hay que cambiar el tratamiento? ¿o hacemos un cultivo antes?
- ¿Tenemos que profundizar en la historia clínica o es suficiente con los datos que nos ha comentado?
- ¿Creéis que son hongos o hay que replantearse el diagnóstico?
Todo esto y un poco más la semana próxima o en este link. ¿Os gustan las frambuesas? Si tenéis mucha hambre, no miréis el vídeo de hoy...
Rouge By Carte Noire - Michael & Philippe - QUAD from QUAD on Vimeo.
Pienso que, obviamente, hay que replantearse el diagnóstico. Yo creo que las lesiones de la uñas, con esas estriaciones longitudinales, podrían corresponder a un liquen plano ungueal.
ResponderEliminarUn saludo cordial.
REPLANTEAR DIAGNOSTICO PSORIASIS VS LIQUEN UNGEAL
ResponderEliminarAcabo de leer en mis apuntes de líquen: "traquioniquia". No sé si equivocadamente se me ha encendido la bombiblla, pero lo he relacionado con la descripción rugosa del resto de las uñas.Tb se ven estrias longitudinales en la foto. Y en el tercer dedo, esa ausencia o fusión uña-lecho no sé muy bien como definir no podría ser un pterigium ungueal?. Podría ser un líquen plano ungueal..?
ResponderEliminarEn el caso de esta semana,varon de 61 a ,con problemas ungueales, atribuidos por su cabecera, a una presunta micosis ungueal,que no ha respondido,aparentemente,a varios ttos antifungicos,que incluyen últimamente una pulsoterapia con ITROCONAZOL,que si bien puede precisar 4-5 meses,los 3 meses transcurridos,ya podrían ser indicativos de mejoría,que no refieren.Ademas el problema,desconociendo si afecta a otras partes del organismo,parece tener dos vertientes,por un lado las uñas rugosas-asperas,con estas estriaciones longitudinale,de casi todas los dedos,concretándose en el tercer dedo de la mano derecha,con una especial configuración ungueal,grosso modo onicodistrofica,que aparece recortada en su borde lateral,quedando una piel superficial que la recubre algo mas tensa,y fina,arrugada apicalmente ,y que da la impresión de lo que se conoce como un pterygium.En este caso y con el resto de datos no orientaría a un PTERYGIUM UNGUEAL ASOCIADO A LIQUEN PLANO por lo que veremos a continuación ,pero sin descartar que no fuera traumatico,si bien no consta biopsia anterior,que a vece puede semejarlo,dado su profesión de cara al publico,y que la gente le pide explicaciones,hemos de pensar que no vende pinturas,ni tornillos,sino que es del gremio sanitario o vendedor de productos perecederos(como panadería,carnicería,…que pueden usar sierras que den un corte,que afecte de una manera tan nítida,al lecho ungueal)aunque este dato,por tanto un PTERYGIUM POSTRAUMÁTICO,ya hubiera salido en la historia(o no!,como la varicela de los hijos,en el caso de la semana pasada).
ResponderEliminarLa TRAQUIONIQUIA (uñas ásperas) se considera una reacción o patrón morfológico con gran variedad de manifestaciones clínicas y etiológicas. Puede afectar una o las 20 uñas(distrofia de las 20 uñas) y puede ser la manifestación de: LIQUEN PLANO, PSORIASIS, alopecia areata, deficiencia de inmunoglobulina A, dermatitis atópica e ictiosis vulgar..Los surcos o acanaladuras con una causa FISIOLÓGICA aparecen como surcos poco profundos y delicados, por lo general paralelamente, y separados por crestas bajas, que sobresalen. Se vuelven más prominentes con la EDAD y en ciertos estados PATOLÓGICOS, tales como LIQUEN PLANO, artritis reumatoide, INSUFICIENCIA PERIFÉRICA VASCULAR (arterial), enfermedad de DARIER y en otras anormalidades genéticas. La ONICORREXIS consta de una serie de estrechos surcos, longitudinales, paralelos y superficiales con la apariencia de haber sido arañado por un punzón. A veces el “polvo” se arraiga en la superficie de la uña. Es común la separación o división del borde libre.La ONICORREXIS significa un daño intenso de la matriz de la uña y es bastante típico de la uña del LIQUEN PLANO. También se observa en el liquen estriado ,donde está limitado a una hemiuña . Puede ser una señal temprana de la amiloidosis sistémica, donde a menudo esta asociada con hemorragias en astilla.
(y 2)Otra entidad a considerar,aunque mas rara,pero en pacientes de mas de 60,cuando afecta al aparato ungueal,es muy importante su diagnostico precoz,y por tanto hay que ir con un ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA,incluso con una sola alteración distrofica adquirida de una uña aislada,es la ENFERMEDAD DE BOWEN O CARCINOMA EPIDERMOIDE en el lecho ungueal.La lesión se caracteriza por enrojecimiento periungual ya sea relieve y erosiones, cutícula blanquecina, proceso hyperqueratotico o papilomatoso, fisuracion o úlcera con costra en el pliegue lateral de la uña o en su lecho,con la eventual destrucción parcial o total de la placa de la uña y dolor en ocasiones a la presión..Mas típico de varones,en dedos de mano izquierda y en concreto los tres primeros.El cuadro clínico,inicialmente muy parco en manifestaciones, puede simular verrugas, onicomicosis, paroniquia, eczema, granuloma piógeno, tuberculosis verrugosa, exostosis subungueal, tumor glomico, dermatitis vegetante, MELANOMA MALIGNO AMELANÓTICO, querato-acantoma y por supuesto el carcinoma de células escamosas en curso. El tratamiento de elección es la eliminación completa del tumor por cirugía (plástica,Mohs,..). El diagnóstico precoz es importante ya que esta lesión precancerosa parece tener un comportamiento MÁS AGRESIVO cuando afecta a la unidad ungueal.La enfermedad de Bowen de la uña se considera como un carcinoma de células escamosas, y ambas entidades se agrupan bajo el término carcinoma epidermoide .
ResponderEliminarPor ultimo la psoriasis sin ningún pitting aparente y con los otros datos la veo mas improbable.Elucubraciones del tipo desarrollar un hipotetico pincer nails,en este dedo , por tto con betabloqueantes prescritos con anterioridad por su HTArterial,que pueden regresar,o por “onicomicosis” previa,que también lo puede dar,asi como el hecho de desarrollar enfermedad vascular periférica ,no serian mas que conjeturas,asi como un Darier sin otras alteraciones o muescas,..
Conclusion:LIQUEN PLANO CON PTERYGIUM UNGUEAL ASOCIADO EN EL TERCER DEDO,CON TRAQUIONIQUIA DEL RESTO DE UÑAS POR LA MISMA CAUSA.QUE TAMBIEN PODRIA SER TRAUMATICO.SIN OLVIDAR LA NECESIDAD,EN ESTOS CASOS DE “ONICOSDISTROFIA”DE NOVO, EN PACIENTES DE CIERTA EDAD,DE EFECTUAR BIOPSIA POR LA PÑOSIBILIDAD DE SORPRESAS AÑADIDAS:BOWEN/EPIDERMOIDE .
SALUDOS !.
Voto por liquen plano ungueal.
ResponderEliminarCarmen
Liquen plano
ResponderEliminaryo evito los comentarios sobre este paciente, pues estas uñas me suenan, como tambien la varicela del anterior ;)
ResponderEliminarA. Nadal
Hola! En el caso de este paciente, con lesiones ungueales de 2 años de evolución que no responden al tratamiento antifúngico, creo que podría tratarse de un liquen plano ungueal. A favor de este diagnóstico iría la aparición de estrías y fisuras longitudinales, así como el pterigium que presenta en uno de los dedos.
ResponderEliminarComo diagnósticos diferenciales habría que considerar la psoriasis (aunque en este paciente no se observa pitting ni hiperqueratosis subungueal que serían más típicas), eczema crónico (aunque no presenta afectación de la piel periungueal) o la enfermedad de Darier (en este caso no hay otra afectación cutánea).
El liquen plano puede estar asociado con varias enfermedades, debiendo descartarse infección por VHC. Además puede asociarse a varios fármacos, entre ellos el alopurinol que toma el paciente (aunque es un efecto adverso muy raro).
Los tratamientos más utilizados son las cremas de corticoides y los antihistamínicos (si hubiera picor). Los casos severos pueden requerir también tratamientos sistémicos.como los corticoides por vía oral, ciclosporina o PUVA.