Imiquimod: un gran aliado (pero con cuidado)

A veces las queratosis actínicas pican (sobre todo en pacientes con fototipos más claros). Y si, en vez de tratar la patología que causa el prurito nos emperramos en tratar sólo el síntoma, entonces corremos el riesgo de empeorar el problema. Si damos cremas de corticoides en la cara, hay que explicar muy bien al paciente cómo se las tiene que poner. De lo contrario, es probable que abuse del tratamiento, con los consiguientes efectos secundarios, sobre todo en una piel tan sensible como la cara.

Pero Emilia sólo tenía queratosis actínicas (y una piel atrófica, envejecida por el sol de los años, y los corticoides). Y tenía muchas lesiones, en casi toda la cara. En este blog ya hemos hablado antes de las queratosis actínicas y de su tratamiento (¿os acordáis de Santiago?), así que no me voy a repetir, y os remito a la correspondiente entrada.

Imagen tomada durante el tratamiento con imiquimod

A Emilia le recetamos imiquimod en crema al 5%. ¿En qué nos basamos para tomar esa decisión? Pues en primer lugar en la presencia de múltiples lesiones, no hipertróficas, de modo que lo que se pretendía era realizar un tratamiento “regional” y no nos podíamos plantear con semejantes lesiones realizar crioterapia de todas y cada una de ellas. Es posible que hoy en día nos hubiéramos podido plantear tratamiento con diclofenaco al 3% (en general mejor tolerado) o incluso con terapia fotodinámica, pero el caso es de hace algunos años cuando no teníamos tantas opciones donde elegir.

Algunas consideraciones acerca del tratamiento con imiquimod para queratosis actínicas:

En primer lugar, no está de más recordar las indicaciones según ficha técnica (transcribo):  “Queratosis actínicas, no hiperqueratósicas y no hipertróficas de la cara y cuero cabelludo en pacientes inmunocompetentes, cuando el tamaño y número de lesiones limita la eficacia y/o aceptación de la crioterapia y otras opciones de tratamiento tópico están contraindicadas o son menos apropiadas”. Pues eso, que la crioterapia sigue siendo el tratamiento estándar en la mayor parte de los casos, pero cuando las lesiones son muy numerosas, hay que optar por otros tipos de tratamiento. Desde los años ’60 el tratamiento estándar en estos casos era el 5-fluorouracilo tópico, pero como que era un tratamiento “bueno, bonito y barato”, hace ya algunos años que no se comercializa, y actualmente si queremos utilizarlo, hay que formularlo.

Pero sigamos con el imiquimod (disponible para esta indicación desde el año 2004). En realidad, el mecanismo de acción exacto no se ha podido determinar, pero sus efectos se atribuyen a sus propiedades inmunomoduladoras, ya que in vivo, esta molécula es un potente inductor de varias citocinas, incluyendo el TNF-alfa, inferferón  (gamma y alfa), IL-12, etc, y también estimula la respuesta inmune innata. La actividad del imiquimod está mediada por la cascada de señalización de los receptores tipo Toll (TLR7 y TLR8). La absorción sistémica es mínima. Para queratosis actínicas la pauta recomendada es una aplicación nocturna (sin oclusión), 3 noches por semana durante 4 semanas (hasta 8 semanas). Con un mes de tratamiento necesitaremos un envase con 12 sobres (a tener en cuenta el precio, unos 80€, de momento sigue financiado por el SNS). Siguiendo esta pauta se consigue la desaparición de las lesiones en el 50% de los pacientes tratados.

Lo cierto es que el imiquimod es uno de esos tratamientos que dan muchas satisfacciones si pierdes un poco de tiempo explicando bien al paciente lo que le va (o le puede) suceder. De lo contrario lo que nos va a dar va a ser más de un disgusto. Y es que en más del 90% va a producir reacciones cutáneas más o menos intensas. Hay que explicarle al paciente que eso que le va a pasar NO es ninguna alergia y NO es ninguna infección, sino que es normal. Eso sí, hay pacientes muy cumplidores y tampoco está de más decir que si la irritación es muy intensa (con costras extensas, picor, etc) podemos suspender temporalmente el tratamiento para continuarlo posteriormente (si es posible). Además hay que explicar que la irritación de lesiones no tratadas también puede ser normal (y nunca tratar esos efectos secundarios locales con corticoides).

Y aunque lo normal es que los efectos secundarios sean locales, la liberación de citocinas puede conllevar otros efectos secundarios ya mucho más raros, como son la presencia de un síndrome pseudogripal (como el interferón, con fiebre, malestar general, náuseas, incluso adenopatías), y el agravamiento o debut de diferentes dermatosis (lupus eritematoso, psoriasis, penfigoide ampollar, etc).

Actualmente se encuentran en fase de estudio otras moléculas similares, como el resiquimod, al parecer mejor toleradas e incluso más eficaces (de momento no comercializadas).

¿Y qué pasó con Emilia? Pues que aunque al finalizar el tratamiento estaba como veis en la primera foto, al cabo de 1 mes más el aspecto de su piel había cambiado de manera espectacular, y algunos años más tarde sigue igual de bien (la voy siguiendo hace tiempo y sólo he tenido que tratarle con crioterapia alguna lesión puntual).

De manera que hoy hemos aprendido dos cosas (espero):

1. Que no hay que tratar las queratosis actínicas con corticoides (aunque piquen).
2. Que si damos imiquimod no nos tenemos que limitar a extender una receta, sino que hay que seleccionar el paciente adecuado y explicárselo todo muy bien (y no; 6 minutos no bastan).

Y por último, estar muy seguros de lo que estamos tratando. Ante la más mínima duda, remitir al dermatólogo.

Hoy nos vamos a Abanilla, un pueblo de Murcia. En sus alrededores, las llamadas tierras baldías (badlands). A veces hasta los paisajes más ásperos y desérticos tienen su encanto. Desde luego, las imágenes son espectaculares.


Las tierras muertas from Jose Baleriola on Vimeo.