Isotretinoína: aclarando dudas

Si pidierais a un dermatólogo cualquiera que elaborara una pequeña lista con los medicamentos que le proporcionan más alegrías en su práctica clínica, estoy convencida de que la isotretinoína se encontraría en uno de los primeros puestos de este listado. Y, sin embargo, es un fármaco rodeado de mitos y oscuras leyendas que hoy intentaremos aclarar.

En primer lugar, decir que la isotretinoína o ácido 13-cis-retinoico es un retinoide sintético; es decir, con una actividad similar a la de la vitamina A. ¿Y tanto lío por una vitamina? Bueno, pues la cosa tiene tela, porque fue a principios del siglo XX, cuando los exploradores del Ártico se pusieron a comer como posesos hígado de oso polar y se describieron los primeros casos de hipervitaminosis A (ya se sabe, como en todo, los excesos nunca fueron buenos). Pero el mayor atractivo de la familia de retinoides para los dermatólogos es el efecto sobre los tejidos epiteliales.

Nuestro paciente a los 3 meses de tratamiento

Lo cierto es que la isotretinoína se sintetizó por vez primera en 1955, y desde 1971 se había estado estudiando en Europa para el acné. Pero corrían tiempos complicados después del escándalo de la talidomida, y nadie vio con buenos ojos la comercialización de un fármaco potencialmente teratógeno para un problema “menor” como el acné. Mientras, en Estados Unidos estaba siendo estudiada para el tratamiento de trastornos de la queratinización. Finalmente, después de demostrar sobradamente su eficacia, en 1982 la FDA aprobó la isotretinoína como tratamiento del acné nodulo-quístico. Y así llevamos 30 años, en los que hemos aprendido algunas cosas.


Resumiendo mucho os diré que la isotretinoína es tan eficaz para el tratamiento del acné porque actúa a varios niveles: tiene acción comedolítica, inhibe el Propionibacterium acnes, tiene acción antiinflamatoria y además disminuye la producción de sebo. El único punto que no “toca” es el hormonal, y probablemente por eso se explican unas tasas mayores de recurrencia en mujeres con acné del adulto.

Las tasas de remisión del acné tratado con isotretinoína (a largo plazo) son del 70-89%, y aunque se observan recurrencias en el 15-45%, casi siempre existe una mejoría global respecto a la situación basal. Las recurrencias aumentan hasta el 82% cuando la dosis total acumulada no llega a los 120 mg/kg y es por eso que hay que completar el tratamiento aunque obtengamos antes una mejoría franca.

Y si es tan eficaz, ¿dónde está el problema? Pues básicamente en que la isotretinoína, como otros retinoides, puede provocar malformaciones fetales en caso de embarazo, independientemente de la dosis, y por tanto, está incluido en la categoría X de la FDA. Por todo ello hay que adoptar al menos dos métodos anticonceptivos cuando lo recetamos en mujeres en edad fértil (desde un mes antes hasta un mes después de finalizar el tratamiento). Si revisamos los datos de las mujeres que se han quedado embarazadas tomando el fármaco, el 84% eligieron abortar. Del resto, entre 3-50% tuvo lugar un aborto espontáneo. De los embarazos a término, el 48-82% nacieron sanos, pero hasta en un 30% se manifestó retraso mental sin otras alteraciones asociadas. Las malformaciones cardiacas son las más frecuentes (18-47%), seguidas por defectos cráneo-faciales, de sistema nervioso central y del timo.

Fin del tratamiento

La isotretinoína para el acné se recomienda a una dosis diaria de 0,5-1 mg/kg/d (en una o dos dosis), llegando a una dosis total acumulada de 120-150 mg/kg. Es necesario realizar una analítica basal (con hemograma, glucemia, perfil lipídico y pruebas hepáticas) y repetirla al mes, a los tres meses y en ocasiones, al finalizar el tratamiento.

Pero, ¿cuáles son los efectos secundarios de la isotretinoína? Lo cierto es que son muchos y variados (lo cual no quiere decir que le vayan a pasar a todo el mundo), pero sí vamos a tener que perder un poco de tiempo explicándoselos al paciente.

• Efectos mucocutáneos. Sin duda los más frecuentes, en especial la queilitis, que se presenta en mayor o menor grado en el 100% de los pacientes. Debido a la sequedad de las mucosas que provoca el tratamiento también pueden experimentar epistaxis (65%). También son frecuentes la xerosis y el prurito (que se controlan con emolientes) así como el eritema solar (por eso no se recomienda hacer el tratamiento en verano). Un 6% de los pacientes presentan un empeoramiento inicial de su acné al principio del tratamiento (lo que la gente interpreta como una especie de exorcismo de sus granos -”me sale todo para afuera”-). Otros problemas más raros son un aumento de la caída del cabello (reversible) y la aparición de granuloma piogénico.
• Alteraciones lipídicas. No son raros los aumentos de las cifras de triglicéridos (25-44%) y de colesterol-LDL (20-25%), independientemente de la dosis, y más frecuentes los dos primeros meses. Aunque se normalizan al mes de suspender el tratamiento, deberemos preocuparnos si el colesterol total aumenta por encima de 300 mg/dL y los triglicéridos por encima de 400 mg/dL.
• Hepatotoxicidad. Hasta en un 15-20% se producen elevaciones de las transaminasas, sobre todo al principio. También es reversible, y en pocas ocasiones obliga a suspender el tratamiento. Si los aumentos son más de x 2-3 el valor normal, tendremos que suspender el tratamiento. Por eso es tan importante asegurarse de que el paciente no beba nada de alcohol durante todo el tratamiento.
• Efectos gastrointestinales. Es infrecuente (aunque posible) que dé náuseas, diarrea o dolor abominal, pero ante la presencia de síntomas intestinales deberemos suspender la medicación. Se ha descrito la posible relación entre isotretinoína y enfermedad inflamatoria intestinal, de modo que deberemos tenerlo en cuenta.
• Efectos oculares. Lo más frecuente es el ojo seco, que puede ser un problema en portadores de lentes de contacto. Menos frecuentes son la queratitis, blefaroconjuntivitis y fotofobia. La ceguera nocturna (pérdida de adaptación a la oscuridad) también puede presentarse. Las opacidades corneales son muy raras. Los pacientes con uveítis deben llevar gafas de protección ultravioleta.
• Efectos músculo-esqueléticos. Lo más frecuente son las mialgias, sobre todo en pacientes sometidos a ejercicio físico intenso. En un 15-50% se observan elevaciones de CK. Otros efectos adversos, como la hiperostosis y el cierre epifisario prematuro están descritos en relación con la dosis y en tratamientos prolongados.
• Efectos neurológicos. El más conocido, el pseudotumor cerebri (hipertensión intracraneal), que se presenta como una cefalea severa de novo los primeros meses de tratamiento, con náuseas, vómitos y a veces diplopia y tinnitus. Mucho más probable cuando se usan concomitantemente tetraciclinas. Hay que suspender el tratamiento.
• Efectos psiquiátricos. Pese a que consta en ficha técnica que “... puede causar depresión, alteraciones de la conducta, trastorno psicótico, ideas suicidas, tentativa de suicidio, ...” estudios de cohortes no apoyan tan claramente esa relación. Sí son relativamente frecuentes estados de irritabilidad, labilidad emocional y dificultad para concentrarse.
• Otros: trombocitopenia, neutropenia, hiperglicemia, etc. Son muy raros, pero también hay que conocerlos.

Dicho todo esto, a cualquiera se le quitan las ganas de tomar isotretinoína. Sin embargo, la gran mayoría de nuestros pacientes únicamente nos van a referir problemas relacionados con la queilitis. Pero sí nos podemos hacer una idea de que es un medicamento con el que hay que ir con cuidado, conocerlo bien, y seleccionar de manera adecuada a los pacientes que se pueden beneficiar del mismo.

Final del tratamiento

Para terminar, recordar que la isotretinoína es el nombre del principio activo. Nombres comerciales hay muchos (Dercutane, Isdiben, Isoacné, Acnemin, Mayesta, Farmace, etc.) pero la leyenda hace que mucha gente siga refiriéndose a la isotretinoína como Roacutan (que por cierto, ya no se fabrica).

Me ha vuelto a quedar demasiado largo. Otro día hablaremos de las recomendaciones para los pacientes con este tratamiento. Como habréis podido intuir, a Raúl lo tratamos con este fármaco, con los resultados que podéis ver en las imágenes, y aunque realizaba deporte a elevada intensidad, no notó más que un aumento de la sensación de "agujetas" las primeras semanas.

NOTA: Los años pasan y a raíz de vuestros comentarios he escrito otra entrada del blog para intentar resolver vuestras dudas. La podéis consultar en este enlace.

Hoy os dejo con este vídeo en el que se puede comprobar que a veces las cosas no son lo que parecen. Hasta el sábado.