Sebastián tiene 82 años y, en términos médicos, es lo que podríamos definir como un “superviviente”. Su mente está completamente lúcida y tiene un aspecto envidiable para su edad, pero al revisar sus antecedentes, nos explica que, aparte de tener la tensión alta y una insuficiencia aórtica, ha tenido diversas neoplasias de órganos sólidos de las que se encuentra en remisión completa hace ya 5 años.
Además, "lo de hoy es una tontería". Su médico nos lo remite por unas lesiones en la frente, de tacto “rasposo”, que a veces le pican. Se trata de unas queratosis actínicas superficiales, pero dado que Sebastián tiene la piel clara, decidimos explorarlo de manera más sistemática. Así que a regañadientes le hacemos quitar la camisa, y así nos encontramos con una lesión en el hombro derecho que nos llama la atención y que de momento me abstendré de describir, de bordes imprecisos, que mide unos 2 cm de diámetro.
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| imagen dermatoscópica de la zona sobreelevada |
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| Imagen dermatoscópica de la zona superior |
De momento no damos más pistas, os tendréis que conformar con la imagen clínica y las fotos dermatoscópicas, así que aquí van las preguntas:
- ¿Qué sospecharíamos de entrada con estas imágenes?
- ¿Y respecto al tratamiento? ¿o hay que hacer algo antes? ¿confirmamos por biopsia o creéis que no es necesario?
- ¿Nos condiciona en algo la edad del paciente y sus comorbilidades?
- ¿Qué habría pasado si, con las prisas, no le hacemos quitar la camisa?
Hoy os dejo con un timelapse realizado a partir de imágenes de la Estación Espacial Internacional. Ponedlo a pantalla completa y a disfrutarlo.
De entrada,pensaría en un melanoma. Extirpación de la lesión.
ResponderEliminarEstimada Rosa ..... me parece q claramente corresponde a un melanoma......Por clínica (Asimétrica en color y forma, Bordes irregulares, Color-más de 3-, Diámetro >6mm ..... La dermatoscopía es muy clara en la orientación a una lesión pigmentaria con características de malignidad ..... La indicación es la de realizar una biopsia escisional y de acuerdo al Breslow de la lesión el manejo posterior, tomando en consideración las expectativas de vida y las comorbilidades ..... este caso nos refuerza el hecho de realizar examen físico completo, independiente del motivo de consulta, a todos los pacientes, y sobre todo en aquellos que presenten fenotipos claros y manifestaciones de fotodaño como las queratosis actínicas .....
ResponderEliminarSaludos desde Chile
Justo Ibaceta
Creo que tiene toda la pinta de ser un melanoma.Extirpación de la lesión y diagnóstico por A. Patologica
ResponderEliminarEs un tumor pigmentado, pero dudo entre melanoma o carcinoma basocelular. Saludos
ResponderEliminarTiene toda la pinta de melanoma con lesiones satélite, pero como dice el último anónimo también cuadra un carcinoma basocelular pigmentado que encaja muy bien con la edad, el fototipo, la exposición solar continuada que se traduce de la QA... claro que también sirve para el melanoma tipo léntigo maligno.
EliminarLo que no me cuadra del melanoma es que con ese grado de evolución no haya dado ningún otro signo de alarma como picor, sangrado, halo inflamatorio o adenopatías locorregionales. Además para encajar con el melanoma tipo léntigo maligno (el típico de personas mayores) la extensión radial me parece poca.
Me decanto por el Carcinoma Basocelular pigmentado multicéntrico (pagetoide)
Por apuntar otras posibilidades diagnosticas,metástasis cutáneas de alguna de las neoplasias que han afectado al paciente.. En todo caso,extirpación de la lesión y análisis anatomopatológico.
ResponderEliminarEs una lesión melanocitica con criterios de maliganidad. Bordes irregulares, tamaño, colores, etc. A la dermatoscopia patrón completamente atípico, en algunas zonas se aprecia pigmento respetando unidades foliculares y en otras no, áreas de regresión, me parece que algún pseudópodo, areas de pigmento en diferentes profundidaes y no aprecio teleangiectasias ni patrón en hojas de arce, que nos haga pensar en Ca. basocelular, y si algunas zonas como de pigmento en "pimienta" o moteado, no se exactamente como se llaman. Yo apuntaria al melanoma, en todo caso lo apuntaria para exéresis completa con márgenes. En un segundo tiempo ya decidiriamos si hacer o no ganglios.
ResponderEliminarComo DD, simpre el CAbasocelular, lesiones de confluencia, nevus atipico, etc.. a ver con que nos sorprendes. Un saludo. NADAL2
Interesante... ¿extirpar con márgenes? ¿con qué margen? ¿5mm? ¿1cm? ¿2 cm?
EliminarPara calcular el margen necesitas la profundidad de penetración, pero en este caso, depende de si se desea seguir o no el reglamento. Hacemos una extirpación inicial de lesión visible, analizamos la pieza, vemos una profundidad de 1'5, sometemos al paciente a una nueva IQ de ampliación, localizamos y analizamos ganglios etc... o por el tipo de paciente y por la localización, nos conformamos con extirpar la lesión +1'5-2 cm, cerramos y seguimos evo? NADAL2
EliminarPues yo diré un Léntigo maligno melanoma¿? Q pudiera haber evolucionado desde un Léntigo maligno¿?
ResponderEliminarSólo a modo de apunte: es muy raro que un léntigo maligno se presente fuera de cara/ cabeza/ cuello.
EliminarQueda claro, Rosa... jeje
ResponderEliminarHola Rosa.
ResponderEliminarPienso que esta lesión pueda corresponder a un Melanoma.
Me parece que es importante tener en cuenta lo de "multiples neoplasias de organo solido", ya que la lesión podria ser metastasis o aparición secuandaria a inmunosupresión.
Segun la cronología me creas dudas, ya que el paciente ni se habia percatado de tenerla, esto quiere decir que seguramente ni se ha ulcerado, ni ha sangrado, ni ha picado ni ha dolido.
Según la imagen dermatoscópica es asimetrico, tiene bordes irregules, veo más de dos colores, mide 2cm, por ende con caracteristicas claras de malignidad y con esto me basta para sospechar de Melanoma.
Entonces teniendo en cuenta mi sospecha diagnostica lo biopsiaria para enviar la muestra a A.P.para la confirmación del diagnòstico. (Biopsia escisional de toda la lesión más margen quirurgico de 2 mm.)
D/BARÓN.
Al ver la lesión sospecharía melanoma maligno tipo extensión superficial, aunque no corresponda con la edad del paciente. Realizaría extirpación quirúrgica de la lesión y según indice de breslow extirpación de márgenes. Si > o = a 1 mm requiere márgenes de 2cm y buscar ganglio centinela para biopsias. Si es positivo, se realizara linfadenectomia y se dará QT con INF-alfa-2b. Si es negativo seguimiento. Si indice de breslow mayor de 4 mm solo QT. Si menor de 1mm, se dejaran márgenes de 1cm y se hará seguimiento, añadiendo biopsia del ganglio centinela si existen factores de mal pronostico.
ResponderEliminarHola a todos, yo me he hecho un lio con el antecedente de múltiples neoplasias de órgano sólido, he empezado a pensar en Síndromes que agrupan múltiples cánceres (Lynch, Li-Fraumeni… pero no están claramente relacionados con melanoma, ca basocelular o escamoso). Por otro lado hay que tener en cuenta la situación de inmunosupresión a la que habrá estado sometido este paciente que va a condicionar un mayor riesgo de neoplasias a todos los niveles (también habría que pensar en la posibilidad de que fuesen metástasis o lesiones cutáneas que surgen en contexto de inmunosupresión moderada-severa por ej. Sarcoma de Kaposi).
ResponderEliminarBueno vamos al tema:
1-Tras observar la lesión (asimétrica, bordes irregulares, coloración negro-azulado, con áreas hipopigmentadas (regresión), diámetro >6mm, me da la sensación por la foto que puede haber un área nodular (infiltración)) pensaría en un melanoma.
2-Primero realizaría biopsia con 1-2 mm de margen de piel aparentemente sana. Tras confirmación histopatológica -->cirugía y márgenes en función del grosor del melanoma (<1mm -->1cm de margen; >1mm -->2cm de margen). En función de la positividad del ganglio centinela se realizaría linfadenectomía o no.
3-Para pacientes con riesgo de recurrencia de melanoma sin comorbilidades graves y una expectativa de vida de al menos 10 años se recomienda tratamiento con INF-alfa a dosis alta, que no sería el caso de nuestro paciente. Además los pacientes mayores suelen presentar tumores de mayor grosor y la edad avanzada por si misma constituye un factor de mal pronóstico.
En fin, me da la sensación de que mañana cuando lea la respuesta me voy a llevar una gran sorpresa.
Un saludo.
María Arrizabalaga.