¿Por qué los nevus acrales tienen tan mala fama?

Existe una especie de maldición de los nevus cuando éstos afectan palmas y/o plantas. De ellos se dice que son especialmente “malignos” y no es extraño encontrar profesionales que recomiendan su extirpación sistemática, pero ¿qué hay de cierto en todo esto?

Para intentar contestar nos iremos a Japón, ya que es allí donde los melanomas acrales constituyen alrededor del 50% del total de melanomas, y por tanto han estudiado bastante este tema. No en vano este subtipo de melanoma es el más prevalente entre las poblaciones no caucásicas (además es aún más frecuente en pacientes de piel negra). De modo que un diagnóstico adecuado de las lesiones pigmentadas en palmas y plantas es esencial para un diagnóstico precoz de estas lesiones y, por tanto, un mejor pronóstico, ya que por desgracia la mayoría de melanomas acrales se diagnostican en fases avanzadas.

Al fin y al cabo no es extraño que detectemos lesiones melanocíticas en la piel de palmas y/o plantas (en función del país pueden tener una prevalencia de más del 10%). Pero el principal problema en la práctica diaria (sobre todo para no dermatólogos) es que, por las características de la piel en esas localizaciones, los nevus acrales se ven “raros” o, al menos, diferentes a los de la piel de otras localizaciones. Y eso nos puede hacer desconfiar y dudar en muchos casos.

A principios de los años 90, el dermatólogo Toshiaki Saida describió una serie de características clínicas e histológicas del melanoma acral precoz, aunque esos criterios resultaron no ser demasiado sensibles ni específicos. Pero en los últimos años, la dermatoscopia nos ha ayudado y mucho a intentar diagnosticar de manera mucho más precisa todas estas lesiones, lo que ha llevado a proponer nuevos criterios.

(a) p. paralelo del surco (b) p. en celosía (c) p. fibrilar (d) combinación de a y c

Básicamente existen tres patrones dermatoscópicos mayoritarios para los nevus acrales: patrón paralelo del surco, patrón en celosía y patrón fibrilar. Más del 75% de todos los nevus exhiben alguno de esos tres patrones, siendo el más frecuente el paralelo del surco (40-50%), en el que se observa una pigmentación lineal paralela siguiendo los surcos de la superficie cutánea (de los dermatoglifos).

Por el contrario, el hallazgo dermatoscópico más importante en el melanoma acral primario es el denominado patrón paralelo de la cresta, que se caracteriza por la presencia de pigmentación en bandas paralelas ocupando la cresta de los dermatoglifos, y que se encuetra en el 98% de las áreas maculares de los melanomas acrales que afectan la piel volar. Pero hoy no toca hablar de melanoma.

Resumiendo, el dermatoscopio es imprescindible para valorar estas lesiones, así que de entrada sí se recomienda, en lesiones dudosas, derivar al dermatólogo para una evaluación basal. Los mismos autores japoneses T. Saida e Hiroshi Koga propusieron en 2007 un sencillo algoritmo en tres pasos:

1. En primer lugar si una lesión melanocítica acral presenta un patrón paralelo de la cresta, deberemos biopsiarla independientemente de su tamaño.
2. En un segundo paso, valoraremos la presencia de patrones típicos de benignidad (paralelo del surco, en celosía o fibrilar). Si la lesión muestra alguno de esos patrones, no hay necesidad de realizar seguimiento.
3. En un tercer paso, cuando una lesión no presenta ninguno de esos patrones, la actitud dependerá del diámetro: si la lesión mide menos de 7 mm, recomendaremos seguimiento periódico, y si mide más de 7 mm, realizaremos biopsia para estudio anatomopatológico.

Algoritmo en 3 pasos de Koga y Saida para valoración de lesiones melanocíticas acrales

De modo que no siempre hay que extirpar estas lesiones, va a depender de la dermatoscopia y de su tamaño. En el caso de Amelia, con un patrón típico en celosía y ante una lesión de pequeño tamaño, recomendamos simplemente observación por la misma paciente. Si queréis profundizar más sobre el tema de los nevus en general os remito a este artículo de Zalaudek de Arch Dermatol del año 2009. El tema de los nevus acrales lo podéis consultar en este artículo  de T. Saida, J. Dermatol. 2011;38:25-34.

Hoy os dejo con otro Timelapse, pero en esta ocasión nos vamos al Ártico. Sí, soy una pesada de las auroras boreales, pero me encantan, qué se le va a hacer... hasta el sábado.