Erisipela: el estreptococo ataca de nuevo

Las infecciones bacterianas de tejidos blandos representan cerca del 10% de los ingresos en los Estados Unidos, de modo que no está de más aprovechar para repasarlas un poco, al menos una parte de ellas.
De más superficial a más profunda, hablaremos de erisipela, celulitis, celulitis gangrenosa y mionecrosis, pero hoy nos centraremos en la erisipela.
Efectivamente, Fernando tenía una erisipela, que no es ni más ni menos que un tipo de celulitis cutánea superficial que afecta los vasos linfáticos de la dermis, producida por estreptococos betahemolíticos del grupo A (con menos frecuencia, grupos C o G), y raras veces, por S. aureus.

Streptococcus pyogenes

Los pacientes con diabetes, linfedema, estasis venoso, tiña pedis interdigital y obesidad, presentan mayor riesgo.
La erisipela comienza típicamente en la cara o en una extremidad inferior con dolor, eritema y edema con unos bordes bien definidos (si existe un edema previo u otras alteraciones cutáneas la cosa cambia). En realidad es más frecuente la afectación de las extremidades que la de la cara, donde puede llegar a ser bilateral. La orofaringe es una posible puerta de entrada. En ocasiones pueden aparecer lesiones ampollosas y flictenas en las zonas afectadas. El cuadro cursa con fiebre, malestar y afectación del estado general.

El diagnóstico clínico suele ser suficiente en la mayor parte de casos no complicados, pero en algunos casos (pacientes inmunodeprimidos, o cuando el cuadro no evolucione correctamente tras tratamiento empírico), puede estar indicado intentar la confirmación microbiológica.
Si existen flictenas, podremos proceder al aspirado y cultivo del líquido; en caso contrario, puede inyectarse suero fisiológico en el borde de la lesión, y seguidamente aspirar el líquido para tinción y/o cultivo. Si el paciente presenta fiebre, podremos recurrir a los hemocultivos para confirmar el agente etiológico. Finalmente comentar que la biopsia puede ser más útil que la aspiración con aguja, aunque no se realiza de rutina salvo en casos complicados.
Si no hay sospecha de necrosis o infección por anaerobios, no es necesaria la realización de técnicas de imagen ni otras exploraciones complementarias.

El diagnóstico diferencial de la erisipela puede incluir (dependiendo de la localización) un eritema nodoso, angioedema, trombosis venosa profunda, fiebre mediterránea familiar (en casos recurrentes), síndrome de Sweet, osteomielitis, ... la presencia de fiebre, malestar general y el cuadro clínico acompañante ayudan a diferenciar estos procesos.

Streptococcus pyogenes en tinción de Gram

El pronóstico de la erisipela es, en general, favorable, con tendencia a la resolución espontánea en 7-10 días, aunque si existe bacteriemia pueden presentar complicaciones sépticas.

Los casos de erisipela inicial pueden tratarse con penicilina, amoxicilina o cloxacilina. En pacientes alérgicos a la penicilina pueden utilizarse macrólidos o clindamicina, aunque se ha informado de la resistencia de S. pyogenes a la eritromicina.
Pacientes con lesiones más extensas o comorbilidades (diabetes, inmunosupresión) deberían ser ingresados y tratar con penicilina G endovenosa. Si el paciente presenta mal estado general y se indentifica S. aureus, puede estar indicado el tratamiento con vancomicina ev.
Las quinolonas también están aprobadas para el tratamiento de infecciones no complicadas de tejidos blandos.

Las medidas locales son igualmente importantes, e incluyen reposo en cama y elevación de la zona afectada para reducir el edema local. Para disminuir el dolor puede utilizarse un vendaje frío (si hablamos de una extremidad).

Fernando permaneció ingresado durante 24 horas, y se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico (las primeras dosis endovenosas). Se realizaron hemocultivos, que fueron negativos, y se solicitó valoración por parte del servicio de O.R.L. Por su parte, se orientó de erisipela y condritis, añadiendo al tratamiento pautado, ciprofloxacino 750 mg/12h durante 7 días. Suponemos que la evolución fue favorable, dado que Fernando no acudió de nuevo a urgencias por este motivo. Sin embargo, yo me quedo con la duda de si era o no necesario añadir una quinolona al tratamiento, dado que ya no tenía fiebre y había mejorado clínicamente tras 3 dosis de amoxicilina-clavulánico ¿vosotros qué pensáis? Y si no conocéis la Iniciativa por una Prescripción Prudente (IPP), os recomiendo pasaros por el blog. A raíz de vuestros comentarios he estado "investigando" un poco, y aunque es cierto que los pacientes diabéticos tienen más riesgo de tener un origen polimicrobiano de su erisipela, sólo he encontrado alguna que otra información contradictoria acerca de qué antibiótico empírico es mejor (parece que si utilizamos sólo penicilina, es una buena idea añadir clindamicina, pero no veo que la amoxicilina-clavulánico sea una mala opción de entrada en estos pacientes), y de hecho es lo que suelen pautar en mi hospital.

Hoy os dejo con un lipdub subacuático, vale la pena aguantar los 5 minutos y medio que dura el vídeo. Homenaje a Queen.