En los dos últimos días el edema y el eritema han ido progresando hasta afectar a la nariz, mejilla izquierda, zona orbitaria y a toda la oreja izquierda. No le pica, pero le duele toda la zona, y además está la fiebre, que persiste pese a haberse estado tomando paracetamol desde el primer día.
En Urgencias, Fernando se encuentra normotenso, con una temperatura corporal de 37,5ºC. A la exploración, aparte de lo que veis en las imágenes, se palpan pequeñas adenopatías laterocervicales y retroauriculares. La auscultación y cardiaca respiratoria es normal, y no apreciamos lesiones en la cavidad oral.
Le realizan una analítica, en la que se detecta una leucocitosis de 13,2 x109/L con 9,9 x109/L neutrófilos. La glucemia es de 307 mg/dl y el resto de hemograma y bioquímica son normales.
El caso de hoy no tiene trampa ni cartón, y es muy frecuente en los servicios de urgencia, así que vamos directamente a las preguntas:
- ¿Tenéis claro el diagnóstico? Ojo con la nomenclatura.
- ¿Empezamos a tratar o necesitamos alguna otra exploración complementaria?
- Y en caso de tratar, ¿cuál sería el tratamiento de primera elección?
- ¿Lo dejaríais ingresado o creéis que puede hacer el tratamiento de manera domiciliaria?
Los IECAs hacen tos frecuentemente,y angioedema no pocas veces,yo lo pondría como primera sospecha dados los antecedentes. Por otro lado en nuestro país el deficit congénito del complemento (C1 inhibidor) provoca cuadros similares. Yo le retiraría el enalapril y le daría antihistamínicos orales y quizás cortis dado que (de momento) no compromete la ventilación. No quiero dejar de lado la celulitis ppr ser diabético mal controlado y con signos de inflamación,pero la verdad es que no me lo parece.
ResponderEliminarYo apuesto por la erisipela o fuego de San Antonio (preparando una sesión clínica me encontré con este curioso y antiguo nombrecito, jeje), ya que se trata de una placa eritematoedematosa dolorosa unilateral localizada en la cara, que se acompaña de fiebre. En la analítica encontraremos leucocitosis y podemos encontrar tb adenopatías ipsilaterales locorregionales acompañantes. Como foco de entrada de microorganismos, frecuentemente se trata de un foco nasoorofaringeo, con microorganismos más frecuentes los estafilococos y los estreptococos. Otro factor de riesgo añadido es ser diabético, por la immunodepresión relativa que sufren estos pacientes.
ResponderEliminarEl diagnóstico de esta enfermedad es principalmente clínico, y con la analítica ya tenemos suficiente para confirmar el diagnóstico de sospecha. Yo no le realizaría más pruebas.
El tratamiento es con antibiótico, amoxicilina-clavulánico en combinación con otro antibiótico que cubra pseudomonas, por tratarse de un paciente diabético. Yo lo ingresaría y le administraría 2-3 dias de ATB iv y luego se le podría dar el alta. Así controlaríamos tb todo su medio interno mejor.
Bueno, de momento, hasta aquí. Esperaré impaciente la respuesta el miércoles! Feliz año Nuevo a todos!
Yo también me inclino por la erisipela.Según la Guía Sanford 2010 (edición en español)el tto. en un paciente diabético sería como sigue:
ResponderEliminar-En casos leves y tratados precozmente:TMP/SMX Forte 1-2 comps/12 h+Penicilina V 500 mgrs/6 h o cefalexina VO
-En casos graves:Imipenem o meropenem o ertapenem IV+linezolid VO o vancomicina IV o Daptomicina.
Yo no tengo ni idea de lo que será, soy farmacéutico, pero lo que tiene pinta es de que terminareis prescribiendo un antibiótico. parece que Amoxi-clav. Pero si me gustaría que pensarais lo que ocurrirá cuando el paciente vaya a la farmacia con su receta.
ResponderEliminar1- Si solo ponéis Amoxi-clav 500 caps. Le tendremos que dispensar una caja de 12 cápsulas y sospecho que no será suficiente para los 8 Días que debería durar el tratamiento.
Es importantísimo que el tratamiento vaya completo y no se precise la intervención de otro facultativo para terminarlo
Yo tambien me inclino por una Piodermitis, probablemente una Erisipela, aunque tambien podria ser una Celulitis dependiendo de si está o no afectado el celular subcutaneo, cosa que en la foto no se puede valorar. Los bordes tampoco son muy nitidos lo que apoya mas una celulitis. En cualquier caso el germen y la patogenia es la misma. Probablemente lo dejaría ingresado por los antecedentes y la potencial gravedad de la presentacion hasta ver la respuesta, pero si tuviera y pudiera revisarlo de cerca ambulatoriamente en mi CS lo manejaría con Cloxacilina cada 6 horas y Ciprofloxacino
ResponderEliminarHola, para mi punto de vista, sería también una "dermohipodermitis bacteriana". Imprescindible una detallada anamnesis para descartar otras patologías(sinusitis, procesos o manipulaciones dentarias, otitis y heridas...),debido al antecedente de ser Hipertenso y Diabetico hay que extremar precaución. La Erisipela: Se caracteriza por una placa eritematosa roja de extensión variable, de bordes bien definidos y que puede causar dolor y prurito en algunas ocasiones. La localización más frecuente es en las piernas, pero puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, como la cara (como es el caso del Sr. Fernando); puede observarse linfadenopatía regional. Incluye también síntomas y signos generales, como fiebre alta,taquipnea, taquicardia,entre otros. También deben valorarse manifestaciones locales de gravedad, como dolor local intenso, gran edema, ampollas hemorrágicas, necrosis focal, livedo reticularis y crepitación. En el caso del Sr. Fernando que presenta estas características("signos y síntomas") nos llevan a pensar que esta infección cutanea pueda ser de gravedad para él, ya que han pasado más de 5días,desde el comienzo de los síntomas, ha tomado analgésico sin mejoría alguna, en el servicio de urgencias se le detecta una hiperglucemia, lo que puede empeorar su curación. Por mi parte yo determinaría tratamiento EV(Augmentine 1gr/8hrs), observación en el servicio(cuidados mínimos) durante 24-48hrs y posterior reevaluación, y dependiendo de la evolución sería aconsejable manejo domiciliario con antibioticoterapia oral, y controles estrictos por su medico de cabecera.
ResponderEliminarSaludos.
pues a primer golpe de vista parece un flemon dentario (arcada superior) con celulitis secundaria. Lo tendria un par de dias en la UCE con amoxi-clav ev a 2g, posteriormente terminaria el trat. en casa. NADAL2
ResponderEliminarCelulitis facial,tto.amoxic.clav.875/8h,revisión a los dos días,valorar añadir Ciprof.
ResponderEliminarCelulitis facial para mí, pues vemos aparición repentina de edema, eritema, calor y dolor en hemicara izquierda con antecedente de fiebre y odinofagia, este último haciendo sugerir probable foco infeccioso faríngeo desencadenante del problema en piel. Al tener un paciente con dos factores de riesgo importantes como son la edad y el ser diabético; así como, la localización de este cuadro (cara), lo hospitalizaría e iniciaría manejo antibiótico endovenoso orientado a dos posibles patógenos: estafilococo y estreptococo.En el hospital donde me encuentro iniciamos con Cefazolina 1g EV C/6h (Cefalosporina de 1era generación) x 48 horas y si no evidenciamos mejoría, rotamos el antibiótico a Oxacilina o Vancomicina por el riesgo de infección por un S.aureus meticilino resistente. Con respecto a la nomenclatura pues en general, la diferencia clínica entre una celulitis o erisipela la haría el delineado claro de los cambios en piel para la segunda entidad y con respecto al compromiso en profundidad, se refiere extensión hasta dermis para erisipela y hasta hipodermis, para la celulitis. Aunque Rook menciona que algunos autores consideran a la Erisipela como un espectro de la Celulitis. De todos modos, ambos cuadros ameritan antibioticoterapia. Saludos.
ResponderEliminarVaya! Gracias por vuestros comentarios (y por los que vendrán). Me estáis haciendo pensar, sobre todo en lo referente al tratamiento de esta patología en pacientes diabéticos, así que me lo revisaré para comentarlo el miércoles.
ResponderEliminarRespecto al comentario de Fco. José Marín, decir que en Baleares tenemos implantada la receta electrónica. Con este método (aunque hay opiniones para todos los gustos), una de las principales ventajas es precisamente la de resolver el problema que plantea, ya que como que tienes que poner una fecha de fin de tratamiento se dispensa la presentación más adecuada con el número preciso de dosis para el tratamiento completo.
Un abrazo!
También en Andalucía tenemos la R.Electrónica ya ni me acuerdo desde cuando, pero por aquí, en los Servicios de urgencias y derivaciones de Alta hospitalaria, desgraciadamente suelen prescribir a la antigua (papel y boli) y suelen poner envases pequeños y a veces sin dosis, esto nos obliga a dispensaciones con demanda de mucha información (que hago encantado) y obliga al paciente a volver a su consulta de primaria, cosa que no siempre ocurre cuando tras 4 días de tto Ab. ha mejorado la sintomatología.
ResponderEliminarEstoy de acuerdo que la implantación de la R.elect. es un grandísimo avance, muy mejorable por cierto.
Enhorabuena por tus intervenciones.
Hola,comparto el posible diagnostico de erisipela, pero dolor + fiebre de >3 días de evolución + odinofagia, podria ser una complicacion de una sinusitis del maxilar.
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