Penfigoide ampolloso

El penfigoide ampollar (o ampolloso) -PA- es una enfermedad cutánea potencialmente grave que afecta fundamentalmente a personas ancianas.
Para comprender este proceso (y otras enfermedades ampollosas) es necesario introducir el concepto de cohesión epidérmica y dermoepidérmica. La adhesión intercelular y entre la célula y la membrana basal en la epidermis confiere a la piel su resistencia contra factores ambientales. Es fácil de entender que la integridad cutánea es imprescindible para nuestra protección frente a agentes físicos, mecánicos o microbianos. Y las principales estructuras celulares implicadas son los desmosomas y los complejos de adhesión hemidesmosoma-membrana basal, en la unión dermo-epidérmica.

Imagen del estudio de IFD en un penfigoide ampollar.

Los desmosomas no sólo sirven como una especie de soldadura entre los queratinocitos, sino que también fijan filamentos intermedios (queratinas) a la superficie celular. Este andamiaje es fundamental para la estructura epidérmica. En definitiva, si no nos vamos “despellejando” constantemente es gracias a los desmosomas, hemidesmosomas, y la membrana basal epidérmica. Resumiendo, los principales componentes de los desmosomas pertenecen a tres familias génicas: las plaquinas (desmoplaquina, placoglobina, placofilinas), las cadherinas (desmogleínas 1, 3 y 4 y desmocolinas) y las proteínas armadillo. Todos esos componentes son dianas inmunitarias y/o genéticas que explican las diferentes enfermedades ampollosas.

Mecanismos de cohesión epidérmica

Pero concretando en el PA, ya hemos adelantado que se trata de una enfermedad que afecta sobre todo a personas ancianas, con una incidencia pico alrededor de los 80 años, sin predilección por género ni etnia. Se estima que la incidencia es de 7-14 casos por millón de habitantes-año (si consideramos la edad, puede ascender a más de 400 casos anuales en mayores de 85 años).

Los estudios ultraestructurales demuestran que la formación de las ampollas tiene lugar en la lámina lúcida. El estudio con inmunofluorescencia directa de la piel (que se realiza en piel sana perilesional) revela depósitos lineales de sustancias inmunorreactivas en la membrana basal epidérmica (en casi todos los casos, C3, y en la mayor parte de las ocasiones, también IgG). Además, en el 70-80% se detectan anticuerpos circulantes contra la membrana basal epidérmica.
La caracterización molecular del antígeno del penfigoide ampollar es una molécula de 230 kd, denominada BPAG1 y otra de 180 kd (BPAG2).

Todo ello hace que entendamos que la lesión cutánea característica del penfigoide ampollar es una ampolla grande y tensa, sobre piel normal o eritematosa, de contenido seroso y a veces hemático. La piel erosionada que queda al romperse las ampollas suele reepitelizarse, sin dejar cicatriz. Por lo general hay un intenso prurito. Es importante destacar que en ocasiones predomina el componente eritematoso, y los pacientes pueden presentar lesiones urticariformes (sobre todo al principio de la enfermedad). En un 10-35% se afectan las mucosas (sobre todo la mucosa oral), con ampollas o erosiones.

Aunque la mayor parte de los casos son esporádicos, hay casos descritos de PA desencadenado por luz UV y radioterapia.

Casi la mitad de los pacientes presentan un aumento de IgE, así como eosinofilia en sangre periférica.

La biopsia suele ser diagnóstica, con una ampolla subepidérmica sin necrosis y con un infiltrado inflamatorio superficial en dermis compuesto por linfocitos, histiocitos y eosinófilos. Las lesiones urticariformes pueden ser menos específicas. En cualquier caso, la inmunofluorescencia directa confirmará el diagnóstico en la mayoría de los casos.

Es difícil relacionar el PA con un aumento de incidencia de neoplasias, teniendo en cuenta la edad del paciente, aunque es posible que esta incidencia sea mayor en aquellos pacientes con inmunofluorescencia directa negativa. Sin embargo, no hay que ser demasiado agresivos en cuanto a pedir exploraciones complementarias en pacientes asintomáticos.

El diagnóstico diferencial se establece con enfermedades ampollares subepidérmicas: penfigoide gestacional, penfigoide cicatricial, epidermolisis ampollar adquirida, IgA lineal, dermatitis herpetiforme, lupus eritematoso ampollar, eritema multiforme, necrolisis epidérmica tóxica, porfiria (por clínica, histología e IFD). En ocasiones puede plantearse confusión con pénfigo vulgar, dermatitis alérgica de contacto, impétigo ampollar, ampollas por fricción, enfermedad de Hailey-Hailey o incontinencia pigmentaria.

Respecto a la evolución, el PA puede ser una enfermedad autolimitada (si bien puede durar meses o años). Su mortalidad es del 19-40% sin tratamiento.

A menudo, el PA, si no es muy extenso, puede tratarse con corticoides tópicos potentes (propionato de clobetasol 0,05%). Pero por lo general, deberemos recurrir a los corticoides orales, 0,75 mg/kg/d. Claro que en pacientes de edad avanzada habrá que tener en cuenta las potenciales complicaciones de estos tratamientos (osteoporosis, hipertensión, diabetes, glaucoma, ...). A menudo se asocian (una vez controlada la fase aguda) agentes inmunosupresores, como azatioprina. Otros tratamientos, como las sulfonas, tetraciclina, nicotinamida, ... pueden representar una alternativa en algunos pacientes.

Catalina se controló con dosis de prednisona de 0,5 mg/kg/d, aunque la ingresamos los primeros días debido a una descompensación de su insuficiencia cardiaca y diabetes. La biopsia y la inmunofluorescencia confirmaron el diagnóstico, y estuvo tomando corticoides durante dos meses, en monoterapia. Pasado este tiempo se redujo la dosis hasta suspenderlos, y las lesiones no recidivaron.

Hoy ha sido un poco denso, pero bueno, tiene que haber de todo, ¿no?. Para compensar, ¿os apetece un café?