Verrugas: llamemos a las cosas por su nombre

Porque alguien lo tenía que decir: basta ya con la manía de bautizar como “verruga” cualquier excrecencia cutánea, desde un acrocordón a un nevus melanocítico, pasando por un punto rubí, un carcinoma basocelular o una queratosis seborreica. A los virus lo que es de los virus y al César lo que es del César. Esto de meter en el mismo saco infecciones y tumores queda muy poco profesional. Que lo hagan los pacientes, pase, pero los profesionales de la salud tenemos la obligación de ser un poco más serios con la nomenclatura. Os pongo el enlace de esta entrada de la Dra. Mª José Alonso, titulada "No todo son verrugas ni brujas", que hoy me viene al pelo.

Verrugas plantares en mosaico (www.dermis.net)

De modo que la próxima vez que escribamos “verruga” en un informe, nos estaremos refiriendo a aquellas lesiones epiteliales hiperqueratósicas, circunscritas y de naturaleza benigna producidas por una infección de las células epidérmicas por algunos genotipos del virus del papiloma humano (sí, llamarlas “papiloma” también es correcto, aunque haya quien restrinja el término "papiloma" a la localización mucosa), y que pueden aparecer en cualquier parte de la superficie cutánea.

¿Quién no ha tenido una verruga en su vida? No demasiados pueden afirmarlo. Yo misma recuerdo parte de mi infancia rascando con paciencia una verruga plantar, me encantaba cómo olía ese líquido. Afectan con más frecuencia a personas jóvenes, sobre todo niños, y se transmiten por contacto, tanto directo como indirecto (fómites, ropas), o por diseminación a otras áreas en un mismo paciente. No, no se contagian a través de la sangre (desmontando el mito tan extendido que dice que si te cortas una verruga y sangra, te van a salir muchas más). El virus está en la piel, no en la sangre.
La susceptibilidad individual al contagio es muy variable, y al ser un virus ubicuo (está en todas partes) no tiene demasiado sentido ser estrictos al aplicar medidas para evitar un posible contagio, aparte de la lógica de no ir descalzos en sitios públicos (en un intento más de evitar infecciones fúngicas que víricas).
En pacientes inmunodeprimidos o con SIDA pueden aparecer lesiones múltiples, pero producidas por genotipos diferentes.

El diagnóstico es clínico, y casi nunca ofrece dificultad (ni para el médico, ni para la vecina del 4º). Se clasifican en diferentes tipos según su morfología y localización:

• Verruga vulgar (asociada a genotipos del virus del papiloma humano o VPH 1, 2, 4 y 7), como pápulas o placas circunscritas queratósicas, no pigmentadas, y tacto algo rasposo. Se localizan sobre todo en dorso de manos, dedos, rodillas, cara, codos, … En algunas localizaciones (párpados, peribucal, perinasal, cuello) son más pequeñas, alargadas y se denominan verrugas filiformes.
• Verruga plantar (VPH 1). Lesiones que pueden ser dolorosas, en la planta de los pies, parecidas a las callosidades (hiperqueratosis reactivas), pero que se diferencian por la presencia de múltiples puntos negros (en ocasiones sólo se aprecian después del rascado) que corresponden a trombosis capilares. A veces se agrupan formando placas queratósicas, denominándose en este caso “verrugas en mosaico”. Típicamente dicen los libros que las verrugas son más dolorosas a la compresión lateral que a la vertical, a diferencia de los callos, aunque en la práctica clínica yo no veo demasiadas diferencias (no es necesario aplicar ese tipo de tortura al paciente para establecer el diagnóstico).
• Verrugas planas (VPH 3). Son lesiones más pequeñas, no queratósicas, y suelen ser múltiples, especialmente frecuentes en niños. Les dedicaremos una entrada en otro momento.
• Verrugas genitales. Aunque causadas por el VPH, merecen también capítulo aparte.

Hablemos un poco de tratamiento (algo habrá que hacer con Iván, ¿no?). En primer lugar aclarar que no existe ningún tratamiento específico para el VPH, de manera que los diferentes tratamientos disponibles van dirigidos a la destrucción física de las células infectadas por el virus (o lograr que el propio sistema inmune del paciente haga el trabajo). Por tanto, el objetivo del tratamiento consiste en eliminar las lesiones cutáneas intentando respetar al máximo la piel sana. Pero hay que tener en cuenta que no siempre es necesaria una intervención terapéutica, ya que la mayor parte de las verrugas desaparecerán espontáneamente en el transcurso de meses (o años).

¿Cuándo, entonces, se recomienda tratar una verruga (no incluimos aquí las verrugas genitales):

• Dudas diagnósticas.
• Verrugas que ocasionen dolor.
• Interferencia con la función fisiológica de los diferentes órganos o sistemas.
• Motivos cosméticos.

Y una vez decidamos que vamos a tratar es importante tener en cuenta (y advertir al paciente):

• Ningún tratamiento es efectivo 100%
• Las personas inmunodeprimidas suelen responder peor al tratamiento
• Los mejores resultados se obtienen en pacientes más jóvenes, con lesiones de poca evolución.
• Independientemente del tratamiento realizado es posible la reaparición de las verrugas.
• Si el motivo del tratamiento es el dolor, cualquier tratamiento “destructivo” ocasionará un aumento de la sintomatología durante unos días (los tratamientos hacen pupa).

Moraleja: las verrugas hacen lo que quieren. Nosotros únicamente podemos empecinarnos en “perseguirlas” con métodos más o menos destructivos.

Esquema de aplicación de crioterapia (nitrógeno)

Como me estoy alargando demasiado, centraremos el aspecto terapéutico en este caso concreto, comentando los niveles de evidencia (escasos estudios controlados, de metodología variable, para una enfermedad con tendencia a la remisión espontánea):

- Ácido salicílico (20-40%). Aunque parezca mentira, es lo único que ha demostrado su eficacia en estudios controlados. Actúa destruyendo lentamente las células epiteliales infectadas y puede tener un cierto efecto inmunoestimulante local debido a la reacción inflamatoria que produce. Se aplica localmente sobre la lesión, después de haberla rascado, antes de acostarse, se ocluye y se retira por la mañana. La utilización de parches con el queratolítico facilita las cosas (ajustar el diámetro del parche según el tamaño de la verruga) aunque hay que tener en cuenta que ante múltiples lesiones sale demasiado caro.
- Crioterapia. Pretende destruir las lesiones mediante congelación de las mismas. El nitrógeno líquido (-195,8ºC) se aplica por contacto o pulverización. Es doloroso (sobre todo en la planta del pie), y hay que esperar la aparición de ampollas en la zona tratada, que deberemos tratar con medidas locales para evitar complicaciones. En la farmacia venden aerosoles que permiten autotratarse (con puntos de congelación mucho menores, y por tanto, menor eficacia). Para ello es fundamental establecer antes el diagnóstico correcto.
- Cantaridina. En algunos casos la aplicación de este agente vesicante puede ser útil, sobre todo en aquellos pacientes que no toleran la crioterapia, aunque los resultados son más aleatorios.
- Infiltración de bleomicina intralesional. Tratamiento muy utilizado por los podólogos, intenta inducir una necrosis en la lesión por el quimioterápico, aunque conlleva problemas de manejo (es teratógeno), y en ocasiones induce necrosis intensa. En lesiones plantares recalcitrantes podría estar indicado.
- Electrocoagulación. Es el tratamiento que piden los pacientes de entrada. Aunque sí puede estar indicado como primera opción en otras localizaciones, intentamos evitarlo en las plantas y palmas. La infiltración de anestesia es necesaria, y extremadamente dolorosa en esa localización, provocamos una cicatriz que puede dar problemas persistentes, y, como siempre, las verrugas pueden recidivar, así que nunca es un tratamiento de entrada en verrugas palmo-plantares.

De manera que, lo primero, como siempre, estar seguros de que estamos ante una verruga plantar. Y si nos decidimos a tratar, explicar muy bien al paciente los objetivos del tratamiento y la posibilidad de recidiva. Personalmente, creo que no deberían derivarse al dermatólogo de entrada a no ser que haya fracasado el tratamiento con queratolíticos durante 1-2 meses (más prolongados, pero no provocan dolor y el paciente no tiene que interrumpir su rutina habitual). Si queréis profundizar más con un artículo serio, os remito al trabajo de Gibbs.

Os dejo con un poco de free diving, Guillaume Nery, contened la respiración.