Sarna sin gusto... también pica.

Ya en el título se resolvió el misterio. Efectivamente, el lactante del último post tenía una escabiosis, enfermedad cutánea que casi siempre supone un reto diagnóstico para cualquiera. La verdad es que, en nuestro día a día, y pese a ser una patología que vemos con relativa frecuencia, llama la atención que el diagnóstico casi siempre provoca una reacción de sorpresa por parte del paciente y su familia, quienes consideran esta enfermedad como del siglo pasado. Automáticamente, suelen adoptar una actitud defensiva en cuanto a hábitos de higiene, ya que el concepto de sarna tiene para la sociedad unas connotaciones de falta de limpieza. En realidad, la escabiosis puede afectar a cualquier persona, de todos los estamentos sociales, si bien se da con mayor frecuencia en condiciones de hacinamiento (al fin y al cabo, es una cuestión de probabilidades), siendo más frecuente en niños y mujeres, y en los meses de invierno.

La sarna es como denominamos a la infestación de la piel por un parásito humano obligado, el Sarcoptes scabiei var. hominis, un ácaro que reside en el estrato córneo de la epidermis de sus huéspedes. Cuando decimos “humano obligado” quiere decir que es incapaz de vivir el otro huésped, hecho que hay que tener en cuenta cuando intentamos averiguar el origen de la enfermedad (es habitual que algunos pacientes nos intenten convencer de que recogieron un perrito abandonado como presunto culpable). En realidad la sarna canina puede transmitirse al cuidador del animal, pero el Sarcoptes scabiei var. canis es incapaz de reproducirse en la piel humana, de modo que produciría en todo caso un cuadro autolimitado.

La patología se atribuye al ácaro ya desde el s. XVIII, aunque el bicho en cuestión se identificó en el s. XVII. Quien crea que es una enfermedad prácticamente erradicada se sorprenderá al saber que cada año se infectan más de 300 millones de personas en todo el mundo.
La hembra deposita unos 10-25 huevos, que eclosionan en unos 3-4 días, de manera que el ciclo vital completo del ácaro tiene una duración de unos 30-60 días. Se calcula que en cada persona infectada viven entre 10 y 15 hembras de Sarcoptes, aunque el número puede aumentar a cientos, o incluso millones, en el caso de la denominada sarna noruega (de la que seguro hablaremos en otro momento).

El contagio se produce por contacto persona a persona, aumentando las probabilidades cuanto más “íntimo” o continuado sea el mismo (el roce hace el cariño... y otras cosas), y por este motivo es más frecuente en aquellos hogares con muchos convivientes.
Es posible el contagio a partir de fomites (ropa, sábanas, etc.), aunque hay que tener en cuenta que el ácaro es incapaz de sobrevivir más de 3-4 días fuera de la piel humana. Aquí tenéis una magnífica foto del bicho en cuestión mediante microscopio electrónico, extraída del N Engl J Med. del 27 de mayo de 2004.

Respecto a la sintomatología, se puede resumir en una sola palabra: prurito. Se trata de una enfermedad extremadamente pruriginosa, hecho que se pone particularmente de manifiesto por la noche, lo que muchas veces impide al paciente conciliar el sueño. Los síntomas suelen aparecer entre 3 y 6 semanas después del contagio. En niños pequeños, el picor puede ocasionar una gran irritabilidad, e incluso rechazo a la alimentación.

Las lesiones típicamente consisten en una erupción máculo-papular con eritema y excoriaciones a causa del rascado, pero si nos fijamos bien (y eso sólo ocurrirá si sospechamos el diagnóstico), en especial en las manos y entre los dedos, podremos apreciar los denominados “surcos acarinos”, que son las lesiones características de esa enfermedad. Si ampliamos la foto de la mano de nuestro paciente podremos ver claramente uno de esos surcos.

En adultos, las lesiones afectan tronco, extremidades, y genitales externos, pero no cara ni cuero cabelludo. Sin embargo, los niños sí ven afectada la localización cefálica, y de manera característica, presentan vesículas o pústulas en palmas y plantas, lo que plantea el diagnóstico diferencial con la acropustulosis del lactante. En nuestro pequeño paciente, nos podríamos haber planteado una dermatitis atópica, pero esas lesiones en las manos son altamente sugestivas de escabiosis. Y es ahí donde el microscopio será nuestro gran aliado, ya que si realizamos un raspado en un surco acarino (test de Müller), podremos, con un poco de suerte, visualizar el ácaro, sus huevos, o sus heces. Doy fe de que pocas cosas en la consulta producen mayor satisfacción que un test de Müller positivo.

La principal complicación es la impetiginización secundaria de las lesiones por estafilococo o estreptococo, aunque hay publicaciones que refieren la posibilidad de una glomerulonefritis o incluso una vasculitis leucocitoclástica reactiva.

Respecto al tratamiento, hoy en día todas las guías se ponen de acuerdo en que la permetrina tópica en crema al 5% es el tratamiento de primera línea, tanto en adultos, como en niños de más de 2 meses de edad, con unas tasas de curación del 98% si se repite el tratamiento al cabo de 1-2 semanas.
Aquí creo que vale la pena hacer un inciso, porque a menudo vemos casos en los que, bien el médico, bien el propio paciente, ponen en práctica pautas de tratamiento algo extrañas: el tratamiento con permetrina debe aplicarse una sola vez por la noche (en adultos, en todo el cuerpo excepto en la cara, y en niños, en todo el cuerpo incluida la cabeza), y después de 8-10 horas, retirarlo con jabón (habitualmente de permetrina al 1,5%). Y repetir el proceso al cabo de 7-14 días. Y ya está! No es necesario repetir aplicaciones una y otra vez, o hacer pautas de 3 días consecutivos. ¿Cuál es el error? No explicarle al paciente que, pese al tratamiento adecuado, el prurito puede persistir hasta 4 semanas de haberlo realizado, de manera que, en estos casos, el paciente cree que no se ha curado y empieza a reaplicar la crema cada día. Conviene recordar que la crema tiene un potencial irritante, de modo que al aplicarla tan a menudo lo único que se consigue es eczematizar aún más la piel ya de por sí castigada, y perpetuar el prurito.
La permetrina está clasificada en la categoría B de la FDA por lo que en mujeres embarazadas el tratamiento de elección es el tradicional sulfuro precipitado 3-6% (también sería el tratamiento en niños menores de 2 meses).
El tratamiento de segunda (o tercera) línea en niños es el lindano 1%, por su posible toxicidad sobre el SNC, en forma de náuseas, vómitos, cefalea, insomnio e, incluso, convulsiones. Otros tratamientos, como el benzil-benzoato o el crotamitón, apenas se utilizan hoy en día.
Mención especial merece la ivermectina, tratamiento oral muy utilizado en infestaciones por nematodos, que se considera seguro en niños, a dosis de 200 μg/kg (se aconseja una segunda dosis al cabo de 1 semana), aunque no comercializado en nuestro país, de manera que ha de solicitarse como medicación extranjera.
También hay que realizar tratamiento de la ropa, sábanas, mantas, sofás, alfombras, .... todo lo que pueda meterse en la lavadora a 60ºC y secadora, pues adelante. En muebles, sofás, etc, les diremos que echen insecticidas, y el resto de ropa que no pueda lavarse la meteremos en bolsas de plástico durante 1 semana.

Para más información, hay un artículo de revisión en el New England de 2006 que os podéis descargar gratis aquí. O éste otro en Clin Infect Dis. (2007) 44 (Supplement 3): S153-S159.

Y siempre que veo un caso como éste, me pregunto lo mismo: ¿cuántos médicos, enfermeras y resto de profesionales han tocado sin guantes a este niño, haciéndole carantoñas mientras lloraba?

Moraleja: si no sabéis con seguridad lo que tiene el paciente, siempre guantes.

Hasta la próxima semana.