Respuesta al primer enigma

Vamos por buen camino. Efectivamente, la lesión del post anterior corresponde a un carcinoma basocelular, aunque cuando estas lesiones están ulceradas puede ser complicado diferenciarlas a simple vista de un carcinoma epidermoide (o espinocelular). Ese reborde perlado es el que nos daría la pista diagnóstica que apoyaría más la existencia de un basocelular. En defensa de nuestra amiga Adriana, que ampliaba el diagnóstico diferencial hacia una leishmania cutánea, decir que, efectivamente, Mallorca es una zona endémica de leishmaniasis, y que casi siempre incluimos ese diagnóstico en el abanico de posibilidades ante lesiones costrosas persistentes en zonas expuestas, o sea que no era tan descabellado, al fin y al cabo.
El carcinoma basocelular es, sin duda, el tipo cáncer más frecuente en humanos, y aunque es excepcional que ocasione metástasis a distancia y aún menos la muerte del paciente, puede conllevar una morbilidad importante si no se diagnostica y trata adecuadamente.
La gran mayoría de carcinomas basocelulares están relacionados con la exposición a la luz ultravioleta, en especial las exposiciones solares intensas e intermitentes (en eso se diferencia de los carcinomas epidermoides, que se relacionan más con exposiciones crónicas), pero también por la utilización de cabinas de bronceado artificial. Las personas de piel clara y los pacientes inmunodeprimidos tienen una mayor predisposición a desarrollar este tipo de tumor.
El ritmo de crecimiento de un carcinoma basocelular suele ser muy lento, de manera que nuestro paciente, con una lesión de un tamaño considerable en la nariz, probablemente sólo la advirtió (y consultó por ello) cuando la lesión se ulceró, pero casi con toda certeza, el carcinoma llevaba en su nariz mucho tiempo (quizás años) sin que a nadie le llamara la atención. Ello se debe a que se trataba de un carcinoma basocelular de tipo morfeiforme, que se presenta como una lesión aplanada de bordes indefinidos y crecimiento lento. Además, recordemos que esas lesiones pocas veces dan síntomas como prurito o dolor (hasta que se ulceran), de modo que el diagnóstico precoz puede ser todo un reto.
Sin embargo, la variante más frecuente de carcinoma basocelular es el nodular (60%), la consabida pápula perlada con telangiectasias.

 Recordemos también que es frecuente la presencia de pigmento en estas lesiones, de manera que a veces, diferenciarlos de un melanoma puede no ser sencillo.

La utilización de la dermatoscopia en este tipo de lesiones nos puede ayudar a definir mejor determinados rasgos, como los patrones de pigmento y la vascularización tan característica, con vasos grandes y arboriformes.

La variante de carcinoma basocelular superficial (más frecuente en tronco y extremidades) ocasiona más dificultades a los médicos de primaria, seguramente por tratarse de lesiones que llaman poco la atención, y no es infrecuente encontrarse en la consulta pacientes con basocelulares superficiales que han recibido tratamiento corticoideo o antifúngico con el diagnóstico erróneo de eczema o dermatomicosis.

Además no es infrecuente que los pacientes presenten múltiples lesiones (casi siempre se trata de pacientes con un daño actínico importante). En este caso se pueden plantear tratamientos más conservadores, no quirúrgicos (debido a la superficialidad de la lesión), de los que hablaremos otro día.
Pero, ¿qué hacemos con nuestro paciente? Aunque queda claro que la extirpación quirúrgica es el tratamiento a realizar, tenemos el riesgo de que si no se realiza con un margen suficiente, la lesión pueda recidivar si no se ha extirpado completamente. En este caso se plantearía una técnica quirúrgica más compleja, denominada cirugía micrográfica de Mohs.
La principal peculiaridad de la técnica de Mohs es que el tejido se extirpa de manera que permite el examen histológico de la totalidad del margen tumoral, realizando la reintervención en el mismo momento sólo en el caso de que se observe algún margen afecto por el tumor, hasta asegurar la extirpación de la totalidad de la lesión preservando al máximo el tejido sano. En el carcinoma basocelular, está indicada en lesiones recurrentes, morfeiformes, y en áreas de elevado riesgo (como la nariz, la zona periorbitaria, auricular y labio).